胷腹门

医学入门 【 明?李梴】

痞满

痞与否卦义同,精神气血出入流行之纹理闭密,而为心下痞塞,按之不痛,非若胀满外有胀急之形。大要:大便易而利者为虚,大便难而闭者为实。

外感邪气,自肌表传至胷膈,为半表半里证,宜和解。

或已经下,胷满而痛者为结胷,不痛者为痞满,同伤寒治法。

杂病食积,下之太过,或悞下,则脾胃之阴顿亡,以致胷中至高之气,乘虚下陷心肺分野,其所蓄之邪又且不散,宜理脾胃,兼以血药调之。若用气药导利,则气愈降而痞愈甚,久则变为中满鼓胀。盖痞皆自血中来,但伤寒从外之内,宜以苦泄;杂病从内之外,宜以辛散。人徒知气之不运而概用枳、梗、槟榔,而不知养阴调血,惜哉!古方:食壅胷中窒塞者,二陈汤、探吐;伤饮食胷痞者,枳朮丸;食后感寒以致饮食不化者,二陈汤加山楂、麦芽、神曲;虚寒不散,或宽或急,常喜热物者,理中汤加枳实;稍久郁成湿热者,平补枳朮丸;膈间痰火,因厚味郁成痰滞者,小陷胷汤,或枳梗二陈汤、导痰汤;火盛者二陈汤加芩、连、(艹舌)蒌,或黄芩利膈丸,用白朮陈皮煎汤下,或古萸连丸以泻肝补脾,清湿热,开痞结;久病者,黄连消痞丸;如痰火湿热太甚者,方敢用三黄泻心汤,加减量下之。虚者只宜分消上下,与湿同治。七情气郁成痞,不思饮食,食之不散者,木香化滞汤,或顺气导痰汤。

有禀受中虚,痞滞不运,如饥如微刺者,六君子汤加香附、砂仁。有内伤劳役,浊气犯上,清气下陷虚痞者,补中益气汤加黄连、枳实、芍药。便闭加大黄,呕加黄连、生姜、陈皮,冬月加黄连、丁香。食已心下痞者,平补枳朮丸。停饮中寒者,枳实理中丸。瘀血结成窠囊而心下痞者,用桃仁、红花、香附、大黄等分为末,酒调服利之,或犀角地黄汤。血虚挟火,遇劳则发,心下不快者,四物二陈汤加桔梗、(艹舌)蒌降之。气血俱虚者,枳实消痞丸。

王道消补,不轻吐下,故古方以芩、连、枳实苦泄,厚朴、生姜、半夏辛散,参、朮甘苦温补,茯苓、泽泻淡渗,随病所在调之,通用二陈汤为主。肥人多湿痰,加苍朮、砂仁、滑石,倍茯苓、半夏。瘦人多热郁中焦,加枳实、黄连、干葛、升麻。禀受素实,面苍骨露者,加枳壳、黄连、青皮、厚朴。素虚者加白朮、山楂、麦芽、陈皮。悞下阴虚者,去茯苓、半夏,加参、朮、升麻、柴胡、枳实,以升胃气,更合四物汤以济阴血。饮食积痞加枳壳、砂仁、姜汁炒黄连。食后感寒,加藿香、草豆蔻、吴萸、砂仁。气痞痰痞加木香、枳壳、南星。中虚加参、朮、香附、砂仁。瘀血合四物汤加桃仁、红花。

心痛

真心痛因内外邪犯心君,一日即死。厥心痛因内外邪犯心之胞络,或他脏邪犯心之支脉。谓之厥者,诸痛皆少阴厥阴气逆上冲,又痛极则发厥也。新者身既受寒,口又伤冷,郁遏元阳,宜草豆蔻丸、鸡舌香散温散之,或神保丸温利之;稍久寒郁为热,或因七情者,始终是火,此古方多以苦寒泻火为主,辛热行气为向导也。

痛甚发厥有二因:寒厥,外因风寒客背之血脉,背俞与心引痛,暴发,手足厥逆,冷汗甲青,似伤寒阴厥,古姜附汤、三味延胡散。热痛,内因酒食积热,痰郁发厥,手足虽冷而身热,甚则烦躁吐逆,额汗,古元金散、三味川楝散、莎芎散,甚者大承气汤下之,后服枳朮丸。

九种者,悸痛、虫痛、来去痛、疰痛、饮痛、食痛、风痛、冷痛、热痛。夫悸痛内因七情,轻则怔忡惊悸,似痛非痛,妙香散、四七汤、小草丸,热者连附六一汤。重则两目赤黄,若手足青至节,即真痛不治。虫痛,湿热生蛀攻心,痛发难当,痛定能食,饥则呕沫,灵槟散、乌梅丸、化虫丸选用。

来去痛,肺郁痰火,劳心则发。热者,栀姜饮、蜡矾丸;痰积,白螺壳丸;痰火,坠痰丸。疰痛,卒感恶忤尸疰,素虚者肾经阴气上攻,神昏卒倒,苏合香丸;痛引背伛偻者,沉香降气汤或五苓散倍桂,韭汁为丸,小茴煎汤下;素实者,肾火上攻,小承气汤;劳瘵尸疰者,紫河车丹。

胃脘脾痛,乃内伤饮食,腹胀便闭,呕吐频频,胃脘当心而痛,脾脏连心而痛,《局方》云即心痛,盖厥痛亦少,脾胃痛多。但七情四气归脾,虫痛攻脾入胃,痰瘀脾胃所主。但心痛因伤思虑,脾胃痛因伤饮食,胃痛善噎,两胁咽膈不利,脾痛舌强,喜呕腹胀,二便不通。古方实痛,以黄连治心,山栀治胃;虚痛,以参、归、小草治心,丁、砂、豆蔻治胃,亦未尝混。大概伤水饮聚涎,心痛如刺者,温胆汤加白朮;伤食生冷,遇热食暂散者,香苏散加生姜、菖蒲、半夏、枳壳,或人参养胃汤加肉桂、吴萸,或木香化滞汤,感应丸。凡心痛数日,不食无妨,痛止姿食即发。胃火,栀姜饮;胃寒,乌药沉香汤;上热下寒者,古栀附汤;脾痛,海石散、古二胡散;风冷,抽刀散、蟠葱散、烧脾散、二炒香良散;湿者小胃汤,或五膈宽中散;腹胀厚朴温中汤;连胁痛,复元通气散;痰滞便闭;顺气导痰汤;气聚便闭,三和散、四磨汤;小便闭通,灵散。又有心脾俱痛者,手拈散。

外感风、冷、热,皆能作痛,痛则连胁腰背。风因肝邪乘心,痛则两胁引小腹阴股,桂枝汤加附子,便闭入蜜一匙同煎,或分心气饮加厚朴、枳壳、萝葡子、木香,或阿魏撞气丸。冷因形寒饮冷卧凉,肾气乘心,痛则心悬若饥,腰痛下重,泄痢,五积散,便闭加大黄。或肺寒乘心,痛则短气,季肋空痛者,流气饮子、盐煎散。或脾寒乘心,痛则腹胀便难者,藿香正气散,挟湿者除湿汤。热因心包络,暑毒乘心,痛彻背俞,掌热,黄连香薷散加蓼草,或单黄连丸。凡诸经心痛引背,多属风冷;诸腑心痛,难以俯仰,呕泻,多属热。

虚痛按之暂止,素虚多劳或误服攻耗心气药多者,酸枣仁汤、归脾汤;心无血辅者,四物汤去地黄加干姜;心气不足者,六君子汤加肉桂;气血俱虚者,古归朮散;挟痰火食积者,二六丸。

实痛素有瘀热顽痰,或因恼怒而发者,栀萸丸,木香、槟榔煎汤下,或香棱丸。大实痛因怒后饮食卒痛注闷,心胷高起,手不可按,便闭者,大陷胷汤或煮黄丸下之,后服古藁苍汤,以去余邪。瘀血痛,饮汤水咽下作指(食戹),乃素食热物,血死胃脘,桃仁承气汤,轻者四物汤加桃仁、红花,或延胡索丸、失笑散。妇人瘀血入心,脾痛甚者,五积散加三棱、莪朮;经行未尽,血冲心痛,加桃仁、红花;经行已住作痛者,七气汤加当归。产后痛者,桂心汤、木槟汤。

凡痛皆痰粘胃,通用二陈汤。风寒初起,无汗加麻黄,有汗加桂枝;里寒加草豆蔻;湿加苍朮、川芎;热加山栀、锅煤、童便,或少加炒干姜反佐之;冷加丁香、良姜;气虚加参、朮;血虚加当归;虚寒厥逆加姜附;肝火加青黛、青皮、黄连;痰饮加白螺壳、滑石、南星;食积加砂仁、香附;瘀血加韭汁、桔梗;虫痛加苦楝根头、木香、槟榔,蛔痛加胡椒,略用螌蝥炒过;痛不可忍,加细茶、乳香,或石碱。凡痛攻走腰背,发厥呕吐,诸药不效者,加苍朮、川芎、山栀,探吐积痰碗许乃愈。寒者九痛丸、却痛散;热者,散痛丸、通灵散;有积,神保丸;素虚,单干漆丸。通用手拈散、如意丹、神圣代针散。

腹痛

大腹痛多食积外邪,脐腹痛多积热痰火,小腹痛多瘀血及痰与溺濇。脐下卒大痛,人中黑者,中恶客忤,不治。阴证满腹牵痛,自利或呕,喜按少食,绵绵不减,宜温之。阳证腹中觉热,甚则大便闭濇,胀满怕按,时痛时止,宜下之。

旧以虚痛喜按,实痛怕按,但寒热邪有浅深,不可太泥。寒谓寒气入经,客于卫分,则血濇急痛,按之热则止。寒气客于荣分,则气郁满痛甚怕按。寒气客肠胃募原血络,急引皮痛,按之则气血散而痛止。寒气客侠脊背俞之脉,则深按之不能及也。寒气客关元,则气逆喘。寒气客厥阴脉络,则胁肋与小腹或阴股引痛。寒气客小肠募原之间,则血气凝聚成积。寒气客小肠,不聚则腹痛而泄。寒气客胃,则腹痛而呕。寒气客五脏,则痛死复生。寻常外感冒寒证,卒痛吐酸下利,喜热物熨者,五积故加吴茱萸、木瓜、煨葱,或藿香正气散加木香少许。风证,桂枝汤加芍药,或胃风汤加木香。暑证,香薷散加生姜、陈壁土、红蓼、木瓜,或五苓散。湿证,除湿汤或香苏散加苍朮、枳壳。积热时痛时止,痛处亦热,手不可近,便闭喜冷,宜四顺清凉饮、大承气汤、三黄丸、老人麻子仁丸。

食积郁结,肠胃作痛,得大便后则减者,宜平胃散加消导药,或保和丸、枳朮丸、红丸子调之,或木香槟榔丸、大黄备急丸、神保丸、如意丸下之。又有食填胷满,心胃作痛者,宜大吐之。

湿痰阻滞气道,必小便不利,或二便俱不利,宜芎朮散。如清痰留滞,胷腹作声者,控涎丹、小胃丹。

痰火病痛,乃火欲升,水欲降,相击肠鸣者,二陈汤加芩、连、山栀。如怒火攻冲,痛无定处定时者,更加香附、芍药、青皮。又有粪结肠鸣作痛,不大便者,大黄备急丸之类通之。如脏寒冷结肠鸣者,宜分三阴,以温药治之。

虫痛肚大青筋,往来绞痛,痛定能食,发作有时,不比诸痛停聚不散,乌梅丸、化虫丸。

七情痛心胷痞闷,或攻注胁背,虚者七气汤、木香匀气散、木香化滞汤,实者三和散,分心气饮。

中虚脾弱,隐隐冷痛,全不思食者,人参养胃汤加肉桂、吴萸、木香;素气虚挟痰者,六君子汤加苍朮。

瘀血痛有常处,或忧思逆郁,跌扑伤瘀,或妇人经来产后,恶瘀不尽而凝,四物汤去地黄加桃仁、大黄、红花。又血虚郁火燥结阻气,不运而痛者,四物汤倍芍药加炒干姜。凡痛多属血濇,通用芍药甘草汤为主。恶寒而痛属脾肾,加肉桂;恶热而痛属脾胃,加黄芩。脉缓伤水加桂枝;脉濇伤血加当归;脉迟伤寒加干姜;脐下痛加熟地。惟气分诸痛不宜芍药酸收,宜木香、槟榔、青皮、陈皮、香附辛散之。刧痛宜手拈散。

凡痛虚宜辛温消散,烧脾散、蟠葱散、丁香脾积丸。果系沉寒痼冷,小腹下痛者,酒煮当归丸。经曰:结者散之是也。实宜辛寒推荡。经曰:通因通用。痛随利减是也。方与积热痛同。

腹属坤,久病宜和脾胃。如脉弦急,水克土也,小建中汤加当归,取芍药味酸于土中泻木为君。如脉沉细,水侮土也,理中汤取干姜辛热于土中泻水为君。如脉缓腹痛自利,米谷不化者,平胃散加肉桂、吴萸,取苍朮苦辛泻湿土为君。胃气下陷者,加升麻、柴胡、苍朮以升之。有积者加山楂、麦芽、枳实、黄连、木香以消之。上热下寒,升降失常,腹痛呕吐者,黄连汤主之。

疝痛引睾丸;痢痛拘急;积聚痛有形可按;肠痈痛脐生疮,小便如淋,脉芤;沙证痛甚,呕吐脉沉,腹中自觉窄狭,神昏性躁,乃湿痰浊气攻于心脾,以致升降失常。肥人多湿痰,宜二陈汤加苍朮燥湿,香附行气。瘦人多火,宜二陈汤加黄连清热,苍朮流湿。心神不敛者,俱加远志、麦门冬、酸枣仁。血气虚者,六君子汤加芎归,养血流湿,自然平复。

论脐

夫人之脐也,受生之初,父精母血,相受凝结胞胎,混沌从太极未分之时,一气分得二穴,穴中始产四穴,外通二肾,内长赤白二脉,四穴之中分为表里。在母腹中,母呼儿呼,母吸儿吸,是一身脐蒂,如花果在枝而通蒂也。一月一周,真气渐足。既产,胎衣未脱,脐蒂且缓断。倘脐门未闭,感风伤寒,即损婴儿真气,遂以艾火熏蒸数次,则真气无患矣。三七脐门自闭,惟觉口深。于是阳盛年长,汨于五味,溺于五音,探于五气,外耗精神,内伤生冷,而真气不得条畅,故用长生延寿丹,蒸脐固蒂,如水灌土培,草木根本自壮茂也。人常依法熏蒸,则荣卫调和,安魂定魄,寒暑不侵,身体可健,其中有神妙也。夫肺为五脏之华盖,声音所从生者,皮毛赖之而滋润,肾水由之而生养。腠理不密,外感内伤乘之,令人欬嗽。外感发散,内伤滋润,又有郁结,则当解之。或伤辛燥之药,或未发散而遂使郁遏之剂,则气不散而滞于肺中,多生粘痰而作喘急欬嗽;或伤房劳饮食,致使吐血,乍寒乍热,耳目昏昏,身体倦怠拘急,胷满烦闷,饮食少思,精神怯弱等疾作矣。医者可急用保真丸、化痰丸等剂疗之。倘用之无效,必须长生延寿丹,依法熏脐。

证治准绳 【 明?王肯堂】

痞论

或问痞属何脏?邪属何气?曰:尝考之《内经》,有阳明之复,心痛痞满者,注以清甚于内,热郁于外;太阳之复,心胃生寒,心痛痞闷者,注以心气内燔。备化之纪,痞病;卑监之纪,留满痞塞;太阴所至,为积饮痞隔,注皆以阴胜阳也。由是观之,则是受病之脏者,心与脾也。因而怫郁壅塞不通为痞者,火与湿也。其论致病所由之邪,则不可一言而尽,天气之六淫外感,人气之五邪相乘,阴阳之偏负,饮食七情之过节,皆足以乱其火土之气。盖心,阳火也,主血;脾,阴土也,主湿。凡伤其阳则火怫郁而血凝,伤其阴则土壅塞而湿聚。二脏之病,相去不离方寸间。至于阴阳之分,施治之法,便不同也。何则?《金匮要略》水病篇谓心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作者,二条同是语也。但一条之上,有气分二字,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治,为水寒之邪闭结,气海之阳不布,荣卫不行。一条用枳朮汤,为中焦水停土壅故也。又胷痹篇云:胷痹,心下痞,留气结在胷,胷满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。一证列二方,原其意,盖是留气结在胷为重者,便须补中。又心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。《伤寒论》中有谓病人手足厥冷,脉乍紧,邪结在胷中者,当吐之;脉浮大,心下反鞕,有热属脏者下之。兹二者为不汗下而痞满,从其邪有高下,故吐下之不同。若经汗下而心下痞,则以诸泻心汤。大抵痞与结胷,同是满鞕,但结胷则涌治,岂非仲景治痞亦在心脾二脏,从火土之阴阳者欤?各适其宜而治。高者越之,下者竭之,上气不足推而扬之,下气不足温而行之,高者抑之,下者举之,郁者开之,结者解之,寒者热之,热者寒之。虚则补,实则泻,随机应变以为治。

东垣云:夫痞者心下满而不痛是也。太阴者湿也,主壅塞,乃土来心下为痞满也。伤寒下太早亦为痞,乃为寒伤其荣,荣者血也,心主血,邪入于本,故为心下痞闷。仲景立泻心汤数方,皆用黄连以泻心下之土邪,其效如响应桴。故《活人书》云:审知是痞,先用桔梗枳壳汤。非以此专治痞也,盖因先错下必成痞证,是邪气将陷而欲过胷中,故先用截,散其邪气,使不至于痞。先之一字,早用之义也。若已成痞而用之,则失之晚矣,不惟不能消痞,而反损胷中之正气,则当以仲景痞药治之。经云:察其邪气所在而调治之,正谓此也。非止伤寒如此,至于酒积杂病,下之太过,亦作痞伤。盖下多亡阴,亡阴者谓脾胃水谷之阴亡也,故胷中之气,因虚下陷于心之分野,则致心下痞,宜升胃气,以血药兼之。若全用气药导之,则其痞益甚;甚而复下之,气愈下降,必变为中满膨胀,皆非其治也。又有虚实之殊:如实痞,大便闭者,厚朴枳实汤主之;虚痞,大便利者,白芍陈皮汤主之。如饮食所伤痞闷者,当消导之,去其胷中窒塞。上逆兀兀欲吐者,则吐之,所谓在上者,因而越之也。

海藏云:治痞独益中州脾土,以血药治之,其法无以加矣。

伤寒痞者,从血中来,杂病痞者,亦从血中来。虽俱为血证,然伤寒之证从外至内,从有形至无形,故无形气证,以苦泄之,有形血证,以辛甘散之。中满者勿食甘,不满者复当食也。中满者腹胀也。如自觉满而外无腹胀之形,即非中满,乃不满也。不满者病也,当以甘治之可也。

总宜用黄芪补中汤为主,加柴胡、升麻。缘天地不交为痞,今以猪苓、泽泻从九天之上而降,柴胡、升麻从九地之下而升,则可以转否而为泰矣。

无形气证,以苦泄之,枳实、黄连之类,大消痞丸、黄连消痞丸、失笑丸。

有形血证,以辛甘散之,枳实理中丸、人参汤、半夏泻心汤之类。伤寒五六日,不论已下未下,心下痞满,泻心汤、小柴胡汤加枳、桔主之。

少阳面赤不利,心下痞,泻心汤加减。易老单用泻心汤,用钱氏法而随证加减。烦者加山栀,躁加香豉,呕加半夏,满加枳实、厚朴,腹痛加芍药,脉迟加附子,下焦寒加干姜,大便硬加大黄。如用姜、附,先煎令熟,使热不僭,后加黄连同用。痞而头目不清者,以上清散主之。胷中不利者,宜利其表。

饮食伤脾,痞闷,轻者大消痞丸、枳朮丸、回金丸之类;甚者微下之、吐之。下之者,槟榔丸、煮黄丸;吐之者二陈汤及瓜蒂散、探吐之。若酒积杂病,下之太过,亦作痞满,宜升提胃气,以血药兼之。

伤于湿者四肢必困重,小便短少,宜平胃和五苓以渗之。

郁者越鞠丸。

热则烦渴溺赤,以苦寒泄之,大消痞丸,煎汤用黄连及葛根、升麻发之,便结即利之。

寒则中清,以辛甘散之,枳实理中丸、挝脾汤加丁香,或丁沉透膈汤。

因七气所伤,结滞成疾,痞塞满闷,宜四七汤或导痰汤加木香半钱,或下来复丹。

脾胃弱而转运不调为痞,宜四君子汤;若伤于劳倦者,宜补中益气汤,其大病后元气未复而痞者,亦宜之。

脉之右关多弦,弦而迟者,必心下坚,此肝木克脾土,郁结涎闭于脏腑,气不舒则痞,木香顺气汤。

胷痹

心下满而不痛为痞,心下满而痛为胷痹。

胷痛 【 心痛条有膈痛,痞条有胷痹,宜与此条参看】

经云:南风生于夏,病在心,俞在胷胁。又云:仲夏善病胷胁。此则胷连胁痛,属心。若肝虚则胷痛引背胁;肝实则胷痛不得转侧,喜太息;肝着则常欲蹈压其胷。经云:春脉如弦,其气不实而微,此谓不及,令人胷痛引背,下则两胁胀满。此肝虚而其脉证见于春如此也,宜补肝汤。《金匮》云:肝木寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胷中痛不得转侧,食则吐而出汗也。肝者,其人常欲踏其胷上,先未苦时但欲饮热,旋覆花汤主之。《素问》曰;阳明所谓胷痛短气者,水气在脏腑也。水者阴气也,阴气在中,故胷痛少气也。轻者五苓散,重者用张子和法取之。《脉经》云:寸口脉沉,胷中引胁痛,胷中有水气,宜泽漆汤,及刺巨阙泻之。

腹痛

或问腹痛何由而生?曰:邪正相搏,是以作痛。夫经脉者,乃天真流行出入脏腑之道路也。所以水谷之精悍为荣卫,行于脉之内外而统大其用,是故行六气,运五行,调和五脏,洒陈六腑,法四时升降浮沉之气以生长化收藏,其正经之别脉络在内者,分守脏腑部位,各司其属,与之出纳气血。凡是荣卫之妙用者,皆天真也。故经曰:血气,人之神,不可不谨养,养之则邪弗能伤矣,失之则荣气散解,而诸邪皆得从其脏腑所虚之舍而入客焉。入客则气停液聚,为积为痰,血凝不行,或瘀或蓄,脉络皆满,邪正相搏,真气迫促,故作痛也。脾胃内舍心肺,心肺内舍胷膺两胁,肝内舍胠胁小腹,肾内舍小腹腰脊,大小肠、冲、任皆在小腹,此脏腑所通之部位也。曰:举痛论叙腹痛一十四条,属热者止一条,余皆属寒,后方论因尽作风冷客之攻击而作痛,今子乃云诸邪,何哉?曰:方论不会通诸篇之旨,因不解篇末复谓百病皆生于气,列九气之状,其间虽不言痛,必亦为或有作痛者故也。不然,何乃出于诸痛篇之末耶?试以《灵枢》百病始生篇观之,其旨则显然矣。所论邪有三部,风雨伤于上,清湿伤于下。伤于上者病从外入内,从上下也,次第传入,舍于输之时,六经不通,或着络脉,或着经脉,或着输脉,或着伏冲之脉,或着肠胃之膜原,皆得成积而痛。伤于下者病起于足,故积之始生,得寒乃生,厥乃成积,厥气生足悗,悗生胫寒,胫寒则血脉凝濇,血脉凝濇,则寒气上入于肠胃,入于肠胃则(月真)胀,肠外之汁沫迫聚不得散,日以成积。伤于脏者病起于阴,故卒然多饮食则肠满,起居不节,用力过度,则络脉伤。阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。肠胃之络伤,则血溢肠外,肠外有寒汁沫,与血相搏,则并合凝聚,不得散而积成矣。卒然外中于寒,若内伤于忧愁则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝结蕴裹而不散,津液濇渗,着而不去而积皆成矣。自今观之,此篇所谓成积作痛,未至于症瘕结块之积,乃汁沫聚而不散之积也,与举痛论所谓血气稽留不得行而成积同也,岂七情叙于篇末者之异于作痛者乎?然推原二篇之意,百病始生篇在乎三部之邪会而为痛,故相连而为言。举痛论在乎其邪各自为病,所以独引寒淫一气者,亦为寒邪之能闭塞阳气最甚故也。用是为例,其他则可自此而推之矣。至于七情之气逆,即伤其荣卫而不行,荣卫不行则液聚血凝,及饮食用力过度者亦然,皆不待与寒相会,始成积作痛也。且如诸篇有言胃气实而血虚,其脉软散者,当病食痹,谓食则痛也;有言岁土太过,湿淫所胜,大腹小腹痛者;有言冲脉之病,其气溢于大肠,而着于膏肓之原,在脐下,故环脐而痛;有言脾传之肾,少腹冤热而痛;有言肝热病者,腹痛身热;有言肾虚者,亦大腹小腹痛;有言厥阴之厥,小腹肿胀,太阴厥逆,心痛引背;有言六气司上下之胜之复等邪,各随其所入之部分而痛。岂非诸邪各有自经入而作痛,初无与寒相关者耶?《难经》云:脐上牢若痛,心内证也;脐下牢若痛,肾内证也;脐右牢若痛,肺内证也;脐左牢若痛,肝内证也。方论之未备者,不独此而已。至若厥心痛五邪相乘者,亦不能推及四脏与之无异,岂五五二十五阳之相移,独心而已哉?更于五脏之疝,不干涉于睾丸,止在腹中痛者,犹未明也。止知诸脉急者为疝,未知脉滑微有热者,亦病疝也。且河间尝解急脉之意,急脉固是寒之象,然寒脉当短小而迟,非急数而洪也,由紧脉主痛,急而为痛甚。所以痛而脉有紧急者,脉为心之所养也。凡六气为病,则心神不宁而紧急,不得舒缓,故脉亦从之而见也。欲知何气之为病者,适其紧急相乘之脉而可知也。如紧急洪数,则为热痛之类也,此论可谓善推脉理病情者也。曰:诸邪之作痛,则闻命矣,然其邪之博也,奈何以治?将亦有所守要约之方乎?曰:自博而求约,何患约之无其道;不自博而从事于约,约必失其道。失其道,宁无实实虚虚诛伐无过之患乎?然其道要在于审经脉气血之虚实,辨六淫五邪之有无兼气,于是择至真要诸治法中并五郁者之所当施而后选其经分,祛邪补正,适所宜之药,配君、臣、佐、使以为方。夫如是而约之,则犹约囊也,无不切中其病矣。

肠鸣

《内经》肠鸣有五:一曰脾虚。经云:脾虚则腹满,肠鸣飧泄,食不化,取其经,太阴、阳明、少阴血者是也。

二曰中气不足。经云:中气不足,肠为之苦鸣,补足外踝下留之五分,申脉穴也。

三曰邪在大肠。经云:肠中雷鸣,气上冲胷,邪在大肠,刺肓之原、巨虚上廉、三里是也。

四曰土郁。经云:土郁之发,肠鸣而为数后是也。

五曰热胜。经云:少阴在泉,热淫所胜,病腹中肠鸣,气上冲胷,治以咸寒是也。

膻中疽

或问心窝上两乳间生疽何如?曰:此膻中发疽也。盖膻中为气之海,气所居焉,能分布阴阳,若脏腑阴阳不和,七情不平,则发此证,宜活命饮加紫苏、薄荷叶汗之,夺命丹、胜金丹、紫金丹选用。稍迟则溃烂,恶证多者难治。

脾发疽

或问心窝下旁生疽何如?曰:此名脾发疽,毒由多食煎煿,醉饱入房,以致毒聚脾经而作,活命饮加桔梗、升麻,紫金丹、胜金丹汗之。壮实者八阵散下之,老弱者十全大补汤。稍迟则溃伤脾膜,脓如蟹沫者死。服药而呕,饮食不进者死。

或问人病胷前肋上坚硬如石,寒热大作,饮食不进,遍身疼痛,烦躁不宁,胷膈(月真)胀,何如?曰:凡在胷及胷之侧,或是肩前下延及胁,形长如蛤,皆为马刀疮,属手少阳三焦经、足阳明胃经、手厥阴心包络,郁火怒气积痰所致,宜灸宜汗,攻补兼施则消。宜服胜金丹、乌金散;壮实者一粒金丹下之,活命饮加柴胡。过时则溃烂彻骨,久而不敛者死。未溃而谵语神昏,泄利呕吐者,不治。

脐痈

或问当脐生痈,何如?曰:此即脐痈也,由心经积热流于大小肠二经所致,宜何首乌散、活命饮加升麻,及紫金丹、三生散选用。壮实者,一粒金丹下之。

按脐为神阙穴,禁针之所,早消散之,免使见脓为上。

小腹疽

《鬼遗》云:冲疽发小腹,疼痛而振寒热,四日悁悁,五日变色,可刺。不刺及导引出脓毒,不治,五十余日死。

或问脐下发疽何如?曰:此即小腹痈。脐下一寸五分为气海,二寸为丹田,三寸为关元,皆属任脉,由七情不和所致,急服活命饮、紫金丹、夺命丹。壮实者一粒金丹,八阵散下之;老弱者黄芪木香散、内补十宣散、十全大补汤选用。若溃而低陷,脓水清稀,或溃烂久不敛者,死。

或问有人患疽于小腹之左,数月坚块如石,寒热间作,饮食减少,渐至尫羸,何如?曰:是名缓疽,属足太阴经积热所致,由医不得法,邪正相持耳。宜服紫金丹、活命饮,间服十全大补汤。

医方考 【 明?吴昆】


叙曰:痞,虚中之实也。许学士云:邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病则实,故治痞者一补一消,考方二首表昔人之法尔。

心下虚痞,恶食懒倦,右关脉弦者,枳壳消痞丸主之。夫痞与否同,不通泰也。《易》曰:天地不交而成否。故肺气不降,脾气不运,升降不通而名痞也。脾为邪气乘之,不足以胜谷,故令恶食。脾者卑脏,役气于四肢而后肢体强健,脾病则不能致气于肢体,故令懒倦。弦,肝脉也,木来乘土,故令右关脉弦。是方也,枳实、黄连、厚朴之苦,可以下气;半夏曲、干生姜之辛,可以行滞;人参、甘草、白朮、茯苓之甘,可以健脾;麦糵善消,则可以推陈而致新矣。是疾也,功在慎口。经曰:阴之五官,伤在五味。奈何不慎乎!

忧气郁结,腹皮里微痛,心下痞满,不思饮食,木香化滞汤主之。此即六朝之医所谓气膈,今人谓之气痞也。经曰:脾主行气于三阴,三阴之脉皆行腹里,今忧气郁结,营卫之行濇,故令腹皮里微痛。心下痞满者,升降之道乖也。不思饮食者,忧气伤脾也。辛香可以化气,故用木香、豆蔻、生姜、陈皮、半夏之辈以主之。升降者,交泰之道也,故用柴胡之辛以升之,枳实之苦以降之。营卫濇而后腹皮痛,故用归尾、红花以和营,炙甘草以和卫。

腹痛

叙曰:腹中者,中气之所居也,一有疾痛,则坏中气,百骸十二官胡然受气而荣养乎?故考名方以治腹痛。腹痛脉迟者,二姜丸主之。夫腹痛之由有数种,今曰脉迟则知寒矣,故用干姜、良姜之辛热者以主之。辛可以破滞,热可以散寒,不滞不寒,痛斯失矣。

丁香止痛散,亦治寒气腹痛之方也。盖寒气入经,濇而稽迟,故令腹痛。经曰:得炅则痛立止。炅,热也。故用丁香、茴香、良姜之辛热者以主之,而复佐以甘草者,和中气于痛损之余也。

诸腹痛连于胁膈,手足冷,脉来伏匿者,宜盐汤探吐法。盖腹痛连于胁膈,多是饮食痰饮填塞至阴,抑遏肝胆之气。肝者将军之官,胆者少阳上升之令,抑之不得敷畅,两实相搏,令人自痛。所以痛连胁膈者,少阳之经行于两胁,厥阴肝脉贯于膈也。手足冷者,少阳之气不敷也。脉来伏者,为痛甚,阳气闭藏之象也。经曰:木郁则达之,故用吐法,咸能软坚,故用烧盐。

客寒犯胃,胃脘当心而痛,脉来沉迟者,扶阳助胃汤主之。盖客寒犯胃,多是饮食寒冷,或因食后呼吸冷气所致。脉来沉者为里,迟者为寒。是方也,附子、干姜、官桂、吴茱萸、草豆蔻、益智仁辛热之品也,用之所以扶阳;邪之所凑,其气必虚,故用人参、白朮、甘草,甘温之品以助胃;用芍药者取其味酸,能泻土中之木;用陈皮者,取其辛香,能利腹中之气。

七气相干,阴阳不得升降,攻冲作痛者,三因七气汤主之。夫三因者,内因、外因、不内外因也。七气者,寒、热、怒、恚、喜、忧、愁也。以三因而郁七气,升降有妨,则攻冲而痛。是方也,紫苏之辛芳可使散七气,厚朴之苦温可使下七气,半夏之辛温、茯苓之淡渗,可使平水谷相干之七气。

腹中寒热不调而大痛者,桂枝加大黄汤主之。夫寒热不调而大痛者,先食热物,后食寒物,二者不调而令大痛。是方也,桂枝能散真寒,大黄能泻实热,芍药能健脾而和肝,甘草能调中而益气,生姜可使益胃,大枣可使和脾。

妇人气血攻刺疼痛,连于胁膈者,延胡酒主之。盖延胡索味苦辛,苦能降气,辛能散血,淬之以酒,则能达乎经脉矣。

胁膈常时疼痛,得热则减,得寒则增者,韭汁酒主之。盖此证死血也,故用韭汁消瘀,清酒行滞。

痰涎蓄积,胃脘胷腹作痛者,小胃丹主之。夫小,消也;小胃者,消去胃中之痰物也。甘遂、芫花、大戟能下十二经之湿痰,大黄佐之下行,黄蘗制其辛烈。是方也,大毒之剂,攻杀击刺之兵也,善用则治,弗善用之则乱。故医者人之司命,实实虚虚,弗可弗察也!

腹中干痛有时者,虫痛也,雄槟丸主之。夫干痛者,不吐不泻而但痛也;有时者,淡食而饥则痛,厚味而饱则否也。《浮粟经》曰:腹疾干痛有时当为虫。此之谓也。是方也,雄黄、白矾、槟榔皆杀虫之良剂,故主之。虫盛者以吐下驱虫之剂加之,视人虚实可耳。

医门法律 【 清?喻昌】

比类《金匮》胷腹寒痛十七则

寒痛多见于身之前,以身之背为阳,身之前为阴也。而身之前又多见于腹,以胷为阴之阳,腹为阴之阴也。仲景论心胷之痛属寒证者十之二三,论腰腹之痛属寒证者十之七八,亦可焕然明矣。因兹举《内经》、《金匮》之奥相与绎之。

经曰:真心痛者,寒邪伤其君也,手足青至节,甚则旦发夕死,夕发旦死。夫心为神明之脏,重重包裹,百骸卫护,千邪万恶,莫之敢干,必自撤其藩,神明不守,寒邪乃得伤犯。其用胜寒峻猛之剂,僭逼在所不免。昌尝思之,必大剂甘草、人参中少加姜、附、豆蔻以温之,俾邪去而药亦不存,乃足贵耳。若无大力者监之,其敢以暴易暴乎?

《针经》云:足太阴之脉,其支者复从胃别上注心中,是动则病舌根胀,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,心中急痛。此以脾痛四迄之邪,连及于心,其势分而差缓,不若真心痛之卒死矣。即太阴推之,足少阴、厥阴客邪皆可犯心,惟阳虚阴厥,斯舟中皆敌国矣。

厥心痛乃中寒发厥而心痛,寒逆心包,去真心痛一间耳。手足逆而通身冷汗出,便溺清利不渴,气微力弱,亦主旦发夕死,急以朮附汤温之。

诸经心痛,心与背相引,心痛彻背,背痛彻心,宜亟温其经。诸腑心痛,难以俛仰,小腹上冲,卒不知人,呕吐泄泻,其势甚锐,宜急温其腑。至脏邪乘心而痛,不可救药者多,宜急温其心包,并主邪别脉,经络脏腑,浅深历然,乃可图功。

心痛者,脉必伏,以心主脉不胜其痛,脉自伏也。不可因其脉伏神乱,骇为心虚,而用地黄、白朮补之。盖邪得温药则散,加泥药即不散,不可不慎之也!温散之后,可阴阳平补之。

《金匮》论胷痹心痛之脉,当取太过不及。阳微阴弦,以太过之阴,乘不及之阳,即胷痹心痛。然总因阳虚,故阴得乘之。阳本亲上,阳虚知邪中上焦。设阴脉不弦,则阳虽虚而阴不上干。惟阴脉弦,故邪气厥逆而上,此与浊气在上则生(月真)胀,同一病源也。胷痹有微甚不同,微者但通其上焦不足之阳,甚者少驱其下焦厥逆之阴。通胷中之阳,以薤白、白酒或(艹舌)蒌、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白朮、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮择用,对病三四味即成一方。不但苦寒不入,即清凉尽屏。盖以阳通阳,阴分之药所以不得预也。甚者则用附子、乌头、蜀椒大辛热以驱下焦之阴,而复上焦之阳也。

《金匮》又错出一证云:病人胷中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。此即胷痹一门之证,故用方亦与胷痹无别,恐编者之差悞,今并论于此。盖阳受气于胷,阴乘阳位,阻其阳气布息呼吸往来之道,若喘、若呕、若哕,实又不然,但觉愦乱无可奈何,故用半夏生姜之辛温,以燥饮散寒,患斯愈也。缘阴气上逆,必与胷中之饮结为一家,两解其邪,则阳得以布,气得以调,而胷际始旷也。其用橘皮、生姜、及加竹茹、人参、皆此例也。

发明《金匮》心痛彻背,背痛彻心,用乌头赤石脂丸。夫心痛彻背,背痛彻心,乃阴寒之气厥逆而上干者,横格于胷背经脉之间,牵连痛楚,乱其气血,紊其疆界,此而用气分诸药,则益其痛,势必危殆。仲景用蜀椒、乌头一派辛辣以温散其阴邪,然恐胷背既乱之气难安,而即于温药队中取用干姜之泥,赤石脂之濇以填塞厥气所横冲之新隧,俾胷之气自行于胷,背之气自行于背,各不相犯,其患乃除,此炼石补天之精义也。人知有温气、补气、行气、散气诸法,亦知有堵塞邪气攻冲之窦,令胷背阴阳二气并行不悖者哉!

发明《金匮》胷痹缓急,用薏苡仁附子散。夫胷中与太空相似,天日照临之所,而膻中之宗气,又赖以苞举一身之气者也。今胷中之阳,痹而不舒,其经脉所过,非缓即急,失其常度,总因阳气不运,故致然也。用薏苡仁以舒其经脉,用附子以复其胷中之阳,则宗气大转,阴浊不留,胷际旷若太空,所谓化日舒长,曾何缓急之有哉?

发明《金匮》九痛丸。夫仲景于胷痹证后附九痛丸,治九种心痛,以其久着之邪不同暴病,故药则加峻而汤改为丸,取缓攻不取急荡也。九种心痛,乃久客之剧证,即肾水乘心,脚气攻心之别名也。痛久血瘀,阴邪团结,温散药中,加生狼牙、巴豆、吴茱萸驱之,使从阴窍而出,以其邪据胷中结成坚垒,非捣其巢,邪终不去耳。合三方以观,仲景用意之微,而肾中之真阳,有之则生,无之则死,其所重不可识耶!

《金匮》云:趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。夫趺阳脾胃之脉,而见微弦,为厥阴肝木所侵侮,其阴气横聚于腹,法当胀满有加。设其不满,阴邪必转攻而上,决无轻散之理。盖阴邪既聚,不温必不散;阴邪不散,其阴窍必不通,故其便必难,势必逆攻两胠而致疼痛,较腹满更进一步也。虚寒之气,从下而上,由腹而胠,才见一斑,亟以温药服之,俾阴气仍从阴窍走散而不至上攻则善矣。仲景所谓此虚寒自下上也,当以温药服之,苞举阴病证治,了无剩义。盖虚寒从下上,正地气加天之始,用温则上者下,聚者散,直捷痛快,一言而终,故《卒病论》虽亡,其可意会者,未尝不宛在也。

《金匮》云:病者腹满,按之不痛为虚。

腹满时减复如故,此为寒,当与温药。

中寒,其人下利,以里虚也。此里虚下利,即当温补脏气,防其竭绝。

病者痿黄,躁而不渴,胷中寒实而利不止者,死。盖痿黄乃中州土败之象,躁而不渴乃阴盛阳微之象,胷中寒实乃坚冰凝冱之象,加以下利不止,此时即极力温之,无能济矣。盖坚在胷而瑕在腹,坚处拒药不纳,势必转趋其瑕,而奔迫无度,徒促其脏气之绝耳。孰谓虚寒下利,可不乘其胷中阳气未漓,阴寒未实,早为温之也乎?

发明《金匮》腹中寒气雷鸣切痛,胷胁逆满呕吐,用附子粳米汤。夫腹中阴寒,奔迫上攻胷胁,以及于胃而增呕逆,顷之胃气空虚,邪无所隔,彻入阳位,则殆矣。是其除患之机,所重全在胃气。乘其邪初犯胃,尚自能食,而用附子粳米之法温饱其胃,胃气温饱则土厚而邪难上越,胷胁逆满之浊阴,得温无敢留恋,必还从下窍而出。旷然无余,此持危扶颠之手眼也。

发明《金匮》腹痛脉弦而紧,则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝,寒疝绕腹痛,若发则自汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,用大乌头煎。由《内经》心疝之名推之,凡腹中结痛之处,皆可言疝,不独睾丸间为疝矣。然寒疝绕脐痛,其脉阳弦阴紧,阳弦故卫气不行而恶寒,阴紧故胃中寒盛不杀谷,邪即胃中之阴邪,正即胃中之阳气也。论胃中水谷之精气,与水谷之悍气,皆正气也。今寒入荣中,与卫相搏,则荣即为邪,卫即为正矣。绕脐腹痛,自汗出,手足厥冷,阳微阴盛,其候危矣。故用乌头之温,合蜜之甘,入胃以建其中而缓其势,俾卫中阳旺,荣中之邪白不能留,亦不使虚寒自下而上之微旨也。

景岳全书 【 明?张介宾】

胷痞

痞者痞塞不开之谓,满者胀满不行之谓,盖满则近胀,而痞则不必胀也。所以痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字。凡有物有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞实满者,可散可消;虚痞虚满者,非大加温补不可。此而错用,多致悞人。

虚寒之痞,凡过于忧思,或过于劳倦,或饥饱失时,或病后脾气未醒,或脾胃素弱之人而妄用寒凉克伐之剂,以致重伤脾气者,皆能有之。其证则无胀无闷,但不知饥,亦不欲食。问其胷腹胀否?则曰亦觉有些,而又曰不甚胀。盖本非胀也,止因不欲食而自疑为胀耳。察其脉则缓若无神,或弦多胃少,察其形则色平气法,是皆脾虚不运而痞塞不开也。此证极多,不得因其不食妄用消耗,将至胃气日损,则变证百出矣。治宜温补,但使脾肾气强则痞满开而饮食自进,元气自复矣。又凡脾胃虚者,多兼寒证,何也?盖脾胃属土,土虚者多因无火,土寒则气化无权,故多痞满,此即寒生于中也。亦有为生冷外寒所侵而致中寒者,然胃强则寒不能侮,而寒能胜者,总由脾气之弱。凡脾胃微虚而若满非满,食少不化者,宜四君子汤或异功散。若心脾气虚或气有不顺者,归脾汤或治中汤。若三阴气血俱虚,治节不行而不便于温者,宜五福饮。若中焦不暖,或嗳腐吞酸而痞满者,非温补不可,宜温胃饮、五君子煎,或理中汤、圣朮煎、参姜饮。若脾肾兼寒,命门不暖,则中焦不化,或便溏、或胷腹喜暖畏寒,或上下腹俱膨膨而小水黄濇者,宜理阴煎,甚者宜六味回阳饮,此二药最妙,人罕知也。

一饮食偶伤,致为痞满者,当察其食之有无而治之。凡食滞未消而作痞满,或兼疼痛者,宜大和中饮,或和胃饮加减治之,或枳朮丸亦可,甚者神香散。若食滞既消,脾气受伤不能运行而虚痞者,当专扶脾气,微者异功散、养中煎,甚者五福饮、圣朮煎。若命门母气不足者,治宜如前。若偶食寒凉,伤胃痞满而不可补者,宜和胃饮、加山楂、麦芽之类,或厚朴温中汤。

一实滞之痞,当察其所因而治之。若湿胜气滞而痞者,宜平胃散,或良方厚朴汤,或五苓散。若寒滞脾胃为痛痞,而中气不虚者,宜厚朴温中汤。若脾寒气滞而痞者,和胃饮。若怒气暴伤,肝气未平而痞者,解肝煎。若大便气秘,上下不通而痞者,河间厚朴汤。若胃口停痰而痞者,二陈汤或橘皮半夏汤。胃寒气滞停痰,痞而兼呕者,加减二陈汤。胶痰不开,壅滞胃口者,药不易化,须先用吐法而后随证治之。若大便秘结不通,而痞满不开者,宜微利之。

一外邪之痞。凡寒邪感人者,必自表入里,若邪浅在经,未入于腑,则饮食如故,稍深则传入胷次,渐犯胃口而不能饮食,是亦痞之类也。治此者但解外邪而或散或消、或温或补,邪去则胃口自和,痞满自去,此于伤寒门求法治之。又伤寒家曰:阳证下之早者乃为结胷,阴证下之早者因成痞气,此以邪在表而攻其里,邪在阳而攻其阴,不当下而妄下之,以致邪气乘虚,陷结心下,是误治之害最危者。实者硬满而痛,是为结胷;虚者满而不痛,是为痞气。宜审别治之。

结胷

愚按结胷一证,观《伤寒论》所载,凡太阳表邪未解而悞下者成结胷,少阳证亦然,太阳少阳并病者亦然。此不当下而悞下之,以致脏气空虚,外邪乘虚内陷,结于胷膈之间,是皆因下而结者也。又曰:伤寒六七日,结胷热实,脉沉而紧,心下痛按之石鞕者,此不因下而邪实渐深,结聚于胷中者也。然则结胷一证,有因误下而成者,有不因下而由于本病者。观近代伤寒诸书云:未经下者,非结胷也,岂不谬哉!

一结胷证,观仲景所言,惟太阳、少阳二经悞下者有之,而阳明一经独无言及者,何也?盖凡病人阳明胃腑已实,故可下之而无害也。然又曰:阳明病心下鞕满者,不可攻之,攻之利不止者死。此岂非阳明在经表证,邪未入腑者,亦为不可下乎?不惟三阳为然,即三阴之证,其有发热恶寒,表邪未解者,切不可下,最当慎也!

一结胷证治之辨。凡心腹胀满鞕痛而手不可近者,方是结胷。若但满不痛者,此为痞满,非结胷也。凡痞满之证,乃表邪传至胷中,未入于腑,此其将入未入犹兼乎表,是即半表半里之证,只宜以小柴胡之属加枳壳之类治之,或以本方对小陷胷汤亦妙。今余新方制有柴陈煎及一柴胡饮之类,皆可择而用之也。至于结胷之治,则仲景俱用大陷胷汤主之。然以予之见,则惟伤寒本病,其有不因悞下而实邪传里,心下鞕满,痛连小腹,手不可近,或燥渴谵妄,大便鞕,脉来沉实有力者,此皆大陷胷汤所正宜也。其于太阳少阳表邪未解,因下早而致结胷者,此其表邪犹在,若再用大陷胷汤,是既因误下而复下之,此则余所未敢。不若以痞满门诸法,酌其轻重,而从乎双解以缓治之;或外用罨法,以解散胷中实邪。此余之屡用获效而最稳最捷者也。

胷腹满

凡邪气自表传里,必先入胷膈,以次渐从胁肋而后入胃。邪气入胃,乃为入腑。是以胷满者犹属表证,胁满则半表半里也。大抵胷胁满者,以邪气初入于里,气郁不行,所以生满,尚未停聚为实,故但从和解,以小柴胡之属,则可愈矣。若果实邪在上,留滞不能散者,乃可吐之。华元化曰:四日在胷,吐之则愈。是因邪已收聚而未散漫者,乃可吐也。在仲景用栀子豉汤或瓜蒂散之属。栀子豉汤可吐客热,瓜蒂散可吐实痰。其或一时药有不便,当用吐法以代之,或即以和解之药探而吐之,无不可也。

腹满痛

一腹满证。按华元化曰:伤寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胷,五日在腹,六日在胃。入胃即为入腑,入腑即在腹也。若腹虽满而末甚者,犹是未全入腑,不可攻也。然腹满之证,有虚实也,有寒热也,不可一概皆以实论。观《金匮要略》曰:腹满不减,减不足言,当下之。是不减者为实满也。又曰:腹满时减复如故,此虚寒从下上也,当以温药和之。是或进或退,时或减而时复如故者,本非结聚实邪,此虚满也。大抵腹满之证,本属太阴。若是阳邪,则必咽干烦热,脉实有力;若是阴邪,则必腹满吐食,畏寒自利,脉息无神,可以辨之。实热者可清可攻,虚寒者宜温宜补也。

伤寒腹痛有四:若绕脐鞕痛,大便结实烦渴者,皆属燥屎痛,急用寒药下之;因食积而痛者,治亦同;若小腹鞕满,小水自利,大便黑,身目黄者,属蓄血痛,亦用寒剂加行血药,下尽黑物自愈。

凡伤寒腹中痛甚,但将凉水一盏,与病者饮而试之。

若饮水后痛稍可者,属热痛,当用凉药清之。以上三条,皆实热痛也,必脉来沉实有力,方是此证。若微弱者,仍当详审从缓治之。

若饮水愈加作痛,此为寒痛,当用温药和之。和之不已,而或四肢厥冷,呕吐泻利者,急用热药救之。但须详脉之有力无力方为良法。

心腹痛

凡病心腹痛者,有上中下三焦之别。上焦者痛在膈上,此即胃脘痛也。《内经》曰:胃脘当心而痛者即此。时人以此为心痛,不知心不可痛也。若病真心痛者,必手足冷至节,爪甲青,旦发夕死,夕发旦死,不可治也。中焦痛者,在中脘脾胃间病也。下焦痛者,在脐下肝肾大小肠膀胱病也。凡此三者,皆有虚实寒热之不同,宜详察而治之。

痛有虚实。凡三焦痛证,惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛。大都暴痛者多由前三证,渐痛者多由后四证。但虫痛、痰痛多在中焦,火痛则三焦俱有之,血痛则多在下焦。然惟妇人则常有血证,而男子则少也。诸如此类,但察其多滞多逆者,方是实证。如无滞逆,则不得以实论也。辨之之法,但当察其可按者为虚,拒按者为实。久痛者多虚,暴痛者多实。得食稍可者为虚,胀满畏食者为实。痛徐而缓,莫得其处者多虚;痛剧而坚,一定不移者为实。痛在肠脏中,有物有滞者多实;痛在腔胁经络,不干中脏而牵连腰背,无胀无滞者多虚。脉与证参,虚实自辨。微实者宜调不宜攻;大实者或上或下,非攻不可;纯虚者或气或血,非大补不可。

痛证有寒热,悞认之则为害不小。盖三焦痛证,因寒者常居八九,因热者十惟一二。观《内经》举痛等论,义可知矣。盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀由生,而热则流通,多不然也。虽热证亦常有痛,然热者必有明辨。如《内经》所言肠中痛而痹热焦渴,则坚干不得出,闭而不通者,此因燥结热闭,故能作痛,然必有烦热等证,乃因于火,最易见也。今之医家但见心腹痛澄,无问有无寒热,便云诸痛皆属于火,多用寒凉。不知此说出于何典,而彼此讹传,无墨无根,妄亦其矣!又见丹溪治法云:凡心腹痛者,必用温散。此是郁结不行,阻气不运,故痛也。此说诚是也,然又引《原病式》云:若欲行温散,宁无助火添病也?由是古方多以山栀为主,加热药为向导;或用二陈汤加川芎、苍朮,倍加栀子煎服;痛甚者加炒干姜反佐之。若此议论治法,予则大有不服。夫致病之由热者自热,寒者自寒。病因火邪,清利自愈,固不必反佐也;病因寒滞,温散自愈,何为反助火邪?盖寒者热之,热者寒之,此自正治之正理,岂可不论经权,不分从逆!既宜栀子,又宜干姜,概用反佐而治寒犯寒,治热犯热乎?因致后代医流,凡有见不真者,每每借此为成法,而借口反佐,悞人于疑似之中者不少矣!

一痛证当辨有形无形。无形者痛在气分。凡气病而为胀为痛者,必或胀或止而痛无常处,气聚则痛而见形,气散则平而无迹,此无形之痛也。但宜顺气,气顺则痛自愈矣。有形者痛在血分,或为食积。凡血症食积而为胀痛者,必痛有常所而胀无休息,不往不来,不离其处者,是有形之痛也。然或食或血,察得所因,乃可攻而去之。此二者之当辨也。

论痛脉

凡诸病之虚实,辨之于脉者皆易,惟心腹痛证则有大有小,其脉多有难辨。虽滑实有力者固多实邪,虚弱无神者固多虚邪,此其常也。然暴痛之极者,每多沉伏细濇,最似极虚之候。不知气为邪逆,气逆则脉道不行而沉伏异常,此正邪实之脉。然于沉伏之中细察之,必有梗梗然弦紧之意,此必寒邪阻遏阳气,多有是脉,若火邪作痛则不然。凡见此者不得因其细极微极,便认为虚脱,妄用补剂,必大误矣。辨之法,但当察其形气,以见平素之强弱,问其病因,以知新病久病,及何所因而起。大都暴病痛极而脉忽沉伏者多实邪,久病痛缓而脉本微弱者为虚邪。再以前论虚实之法,酌之以理,参而诊之,则万无一失矣。

论痛治

凡心腹痛证,必须先辨寒热。如无热证热脉,则定非火邪,不得妄用凉药。

凡治心腹痛证,古云痛随利减,又曰通则不痛,此以闭结坚实者为言。若腹无坚满,痛无结聚,则此说不可用也。其有因虚而作痛者,此一说更如冰炭。

凡痛在上焦者,如因停滞既痛兼胀,不易行散,而痛极难忍者,欲其滞去速效,无如吐之之妙。若无停积胀急,而或寒或气,微有凝滞而作痛者,但顺其气,无有不愈。

胃脘痛证,多有因食、因寒、因气不顺者。然因食因寒,亦无不皆关于气,盖食停则气滞,寒留则气凝。所以治痛之要,但察其果属实邪,皆当以理气为主,宜排气饮加减主之,食滞者兼乎消导,寒滞者兼乎温中。若止因气逆,则但理其气,病自愈矣。其有诸药不效,气结难解者,惟神香散为妙。若气有滞逆,随触随发者,以胡椒二十一粒擂碎,热酒服之,或用官桂三两,水煎顿服,此二方最妙。

下焦小腹痛者,或寒或热,或食或虫,或血或气逆皆有之。凡闭结者利之下之,当各求其类而治之。

寒滞之痛,有因内寒者,如食寒饮冷之类是也,必兼寒兼食,随其宜而治之,如上法可也。有因外寒者,或触冒不时之寒邪,或犯客令之寒气,或受暴雨沙气之阴毒,以致心腹搅痛,或吐或泻,或上不能吐,下不能泻,而为干霍乱危剧等证,总由寒气犯脏,或在上焦,或在中下二焦。凡痛急在上者,用吐最妙;在中在下者,俱宜解寒行滞,以排气饮为主加减治之;或不换金正气散,或和胃饮、平胃散、十香丸之类,皆可择用。其有寒逆之甚者,宜四逆汤、理中汤之类主之。又神香散可解三焦之滞,当随证作引以送之。

血积之有腹痛者,是即蓄血证也。而血证之属有四:一,伤寒有蓄血证。成无己曰:邪气聚于下焦,则津液不得通,血气不得行,或溺或血,留滞于下,是生胀满而鞕痛也。若从心下至少腹鞕满而痛,小便利者,则是蓄血之证,此当分而治之。其他证治,并妇人血痛证治,并详本门。若跌打损伤,有瘀血腹痛证,但去其瘀而痛自愈。凡气血和平者,宜通瘀煎加减治之。其有血滞便结,邪实不通者,宜桃仁承气汤、百顺丸主之。或血虚燥结,便秘不通者,宜玉烛散主之。若食郁既久而胃脘有瘀血作痛者,生韭饮。

气血虚寒不能营养心脾者,最多心腹痛证,然必以积劳积损及忧思不遂者,乃有此病。或心脾肝肾气血本虚而偶犯劳伤,或偶犯寒气及饮食不调者,亦有此证。凡虚痛之候,每多连绵不止,而亦无急暴之势,或按之揉之,温之熨之,痛必稍缓。其在心脾胷胁之间者,则或为戚戚,或为慌慌,或似(食曹)非(食曹),或饥劳更甚,或得食稍可,或懊憹无迹,莫可名状,或形色青黄,或脉微气弱,是皆虚寒之证,此非甘温养血,补脾和中不可也,宜大小营煎、理阴煎之类加减主之。若气虚者必大加人参,阳衰者必佐以桂、附、干姜。丹溪曰:诸痛不可补气。此惟邪实气滞者当避之,而曰诸痛皆然,则谬矣。其下虚腹痛,必因虚挟寒,或阳虚中寒者乃有之,察无形迹而喜按喜暖者是也,治宜补阴逐寒,必宜理阴煎主之。然男子则间或有之,惟女人则阴虚而痛者更多。盖女人有月经带浊之病,所以为异,亦宜理阴煎大剂主之。予用此以活人多矣。若虚中挟滞而血有不行者,惟决津煎为最妙。凡治心腹痛证,已经攻击涤荡,愈而复作,或再三用之而愈作愈甚,或脉反浮弦虚大者,皆为中虚之候。此皆酌其虚实,而或兼治邪气,或专补正气。若用补无碍,则当渐进,切不可杂乱妄投,以自掣其肘。但当纯用补药,使脾胃气强,得以运行,则邪气自不能犯,又何疼痛之有?

凡火邪热郁者,皆有心腹痛证。如火在上焦痛而兼胀者,宜于行气导滞药中,倍加山栀、黄芩之属,以治之。若有痛无胀者,加芍药、生地、麦冬以佐之。若火在下焦者,宜大分清饮或茵陈饮之类主之。然火在上者,必有烦热焦渴喜冷等证;火在下者,必有胀满秘结淋濇等证。务兼脉证,察其真有火邪,方可治以寒凉。如无火证火脉,则不得妄称为火,以悞治也。

凡痰饮停滞胷膈,亦能作痛。如胷胁膨闷,漉漉有声,或作酢酸心呕恶,或痛连胁背者,皆其证也,宜清膈煎、二陈汤、橘皮半夏汤、局方四七汤及括痰丸、润下丸之类,并皆治之;又东垣草豆蔻丸、丹溪白螺丸,亦皆治痰之剂。若郁痰凝结,消之不去者,宜用吐法。

凡阴寒腹痛,因房室之后,中寒而痛极者,此阴寒也,宜先用葱姜捣烂炒热,或热砖之属熨其脐腹,以解其寒极凝滞之气,然后用理阴煎,或理中汤、四逆汤之类加减治之。其有痛极至危者,须速灸神阙、气海等穴。

凡胷腹之痛,有不关于内而在筋骨皮肉之间者,此邪之在经,不可混作里证,必须详问的确,但当分其或火、或寒、或气、或劳伤、或血滞、或血虚、或有淫疮邪毒留蓄在经,辨其所因,庶不致谬,而治之亦易也。

凡大人小儿,或素因口腹不节,致伤脾胃,以后或寒或食,一有所触,即为腹痛,屡发不已,或为胀满食减等证者,惟芍药枳朮丸为最妙,宜加减用之。

凡胷膈大痛连及胁背,药不能纳,到口即吐者,此则无论诸药皆可发吐,因就其势探而吐之,则最易最捷。吐出邪滞积痰,痛可立止。若邪犹未尽,痛犹末止,则再以前药与之,务尽其邪,无不愈者。

凡虫痛证必时作时止,来去无定,或呕吐青黄绿水,或吐出虫,或痛而坐卧不安,或大痛不可忍,面色或青或黄或白而唇则红,然痛定则能饮食者,便是虫积之证,速宜逐之。

凡虫势骤急,上攻心腹作痛者,宜扫虫煎;若虫积坚固者,宜猎虫丸、遇仙丹、木香槟榔丸、百顺丸之类;若稍缓而质弱者,宜芜荑散、化虫散之类,或用楝树根、槟榔、鹤虱,夏取汁、冬浓煎饮之,又万应丸最妙。

治虫之法,如丹溪云:上半月虫头向上易治,下半月虫头向下难治,先以肉汁或糖蜜引虫头向上,然后用药。此法甚善,然属缓法。夫虫证甚急,安能待其时乎?且望前望后,辨虫头,亦若渺茫无据。惟先用香饵而虫头可引也。

凡下虫,必先一日不食而使虫饥,次早五更用油煎肉,嚼之良久,腹内虫闻肉香,头皆向上而欲食,乃以鸡卵煎饼和药,嚼而食之,须臾服葱汤或白水些少,以助药力下行,不踰时而虫俱下,然后以白粥补之,随服补剂,调理脾胃,而疾可全愈。