伤寒门

景岳全书 【 明?张介宾】

总名

黄帝曰:今夫热病者,皆伤寒之类也。又曰:凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。此皆《内经》之明言也。故凡病温病热而因于外感者,皆本于寒,即今医家皆谓之为伤寒,理宜然也。近或有以温病热病,谓非真伤寒者,在未达其义耳。

初诊法

凡初诊伤寒者,以其寒从外入,伤于表也。寒邪自外而入,必由浅渐深,故先自皮毛,次入经络,又次入筋骨,而后及于脏腑,则病日甚矣。故凡病伤寒者,初必发热憎寒无汗,以邪闭皮毛,病在卫也。渐至筋脉拘急,头背骨节疼痛,以邪入经络,病在营也。夫人之卫行脉外,营行脉中。今以寒邪居之,则血气混淆,经络壅滞,故外证若此,此所谓伤寒证也。自此而渐至呕吐不食胀满等证,则由外入内,由经入腑,皆可因证而察其表里矣。若或肌表无热,亦不憎寒,身无疼痛,脉不紧数者,此其邪不在表,病必属里。凡察伤寒,此其法也。

论脉

伤寒之邪,实无定体,或入阳经气分则太阳为首,或入阴经精分则少阴为先。其脉以浮紧而有力无力,可知表之虚实;沉紧而有力无力,可知里之虚实;中而有力无力,可知阴阳之凶吉。诊之之法,当问证以知其外,察脉以知其内。先病为本,后病为标。能参合脉证,而知缓急先后者,乃为上工。

诊法曰:浮脉为在表,故凡脉见浮紧而数者,即表邪也。再加以头项痛腰脊强等证,此即太阳经病,当求本经轻重而解散之。

脉见洪长有力,而外兼阳明证者,即阳明在经之邪也,宜求本经之寒热以散之。

脉见弦数而兼少阳之证者,即少阳经半表半里之病,宜和解而散之。

沉脉为在里,病属三阴,详具后六经辨证中。但沉数有力,是即热邪传里也。若表证深入而内见大满大实,阳邪热结等证,治当从下也。

沉紧无力,而外无大热,内无烦渴等病,此阴证也。若或畏寒厥冷,及呕吐腹痛泻痢者,此即阴寒直中,治宜温中也。

脉大者为病进。大因邪气胜,病日甚也。脉渐缓者为邪退。缓则胃气至,病将愈也。此以大为病进,固其然也。然亦有宜大不宜大者,又当详辨。如脉体本大而再加洪数,此则病进之脉,不可当也。如脉体本小,因服药后而渐见滑大有力者,此自阴转阳,必将汗解,乃为吉兆。盖脉至不鼓者,由气虚而然。无阳岂能作汗也?

按浮为在表,沉为在里,此古今相传之法也。然沉脉亦有表证,此阴实阳虚寒胜者然也。浮脉亦有里证,此阳实阴虚水亏者然也。故凡欲察表邪者,不宜单据浮沉,只当以紧数与否为辨,方为的确。盖寒邪在表,脉皆紧数,紧数甚者邪亦甚,紧数微者邪亦微。紧数浮洪有力者,邪在阳分,即阳证也;紧数浮沉无力者,邪在阴分,即阴证也。以紧数之脉而兼见表证者,其为外感无疑,即当治从解散。然内伤之脉亦有紧数者,但内伤之紧其来有渐,外感之紧发于陡然,以此辨之,最为切当。其有似紧非紧,但较之平昔,稍见滑疾而不甚者,亦有外感之证。此其邪之轻者,或以初感而未甚者,亦多见此脉,是又不可不兼证而察之也。若其和缓而全无紧疾之意,则脉虽浮大,自非外邪之证。

按陶节庵曰:夫脉浮当汗,脉沉当下,固其宜也。然其脉虽浮亦有可下者,谓邪热入腑,大便难也。设使大便不难,岂敢下乎?其脉虽沉亦有可汗者,谓少阴病身有热也,设使身不发热,岂敢汗乎?若此之说,可见沉有表而浮亦有里也。

风寒辨

凡病伤寒者,本由寒气所伤,而风即寒之帅也。但以风寒分气令,则风主春而东,寒主冬而北;以风寒分微甚,则风属阳而浅,寒属阴而深。然风送寒来,寒随风入,透骨侵肌,本为同气。故凡寒之浅者即为伤风,风之深者即为伤寒;而不浅不深,半正半邪之间者,即为疟疾;其有留于经络而肢体疼痛者,则为风痹。然则伤风也,伤寒也,疟疾、风痹也,皆风寒之所为也。观《灵枢》九宫八风篇及岁露论所载,俱甚言虚邪贼风之为害,口问篇言风成为寒热,此皆指风为寒邪也。即如冬伤于寒者,宜乎其为伤寒也,若春夏秋三时之感冒,则孰非因寒,亦孰非因风而入之?故仲景曰:凡伤寒之病,多从风寒得之。始因表中风寒,入里则不消矣。未有温覆而尚不消散者,岂非风寒本为同气乎?《内经》曰:谨候虚风而避之,故圣人日避邪虚之道,如避矢石然,邪勿能害。此之谓也。此杜渐防微之道也。

伤寒三证

夫伤寒为病,盖由冬令严寒,以水冰地坼之时,最多杀厉之气,人触犯之,而实时病者,是为正伤寒,此即阴寒直中之证也。然惟流离穷困之世多有之。若时当治平,民安饱暖,则直中之病少见。此伤寒之一也。其有冬时感寒不即病者,寒毒藏于营卫之间,至春夏时又遇风寒,则邪气应时而动,故在春则为温病,在夏则为暑病。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所伤,故随气传变,本非即病正伤寒之属,所当因其寒热而随证调治之,此伤寒之二也。

又有时行之气者,如春时应暖而反寒,夏时应热而反凉,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温,此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,是实时行之病,感冒虚风不正之气,随感随发,凡禀弱而不慎,起居多劳倦者,多犯之,此伤寒之三也。凡此三者,皆伤寒之属,但其病有不同,治有深浅,苟不能辨,则必致悞人。

六经证

成无己曰:热邪自太阳传至太阴,则腹满而嗌干,未成渴也。传至少阴,则口燥舌干而渴,未成消也。传至厥阴而成消渴者,热甚能消水故也。凡饮水多而小便少者,谓之消渴。肝居下部而邪居之,则木火相犯,所以邪上撞心;木邪乘土,则脾气受伤,所以饥不欲食,食即吐蛔;脾土既伤而复下之,则脾气愈虚,所以利不止。

正阳明腑病者,由表而传里,由经而入腑也。邪气既深,故为潮热自汗,讝语发渴,不恶寒反恶热,揭去衣被,扬手掷足,或发斑黄狂乱,五六日不大便,脉滑而实,此实热已传于内,乃可下之。若其脉弱无神,或内无痞满实坚等证,又不可妄行攻下。

太阳证似少阴者,以其发热恶寒而脉反沉也。

少阴证似太阳者,以其恶寒脉沉而反发热也。

仲景曰:太阳病发热头痛,脉反沉,身体疼痛,若不瘥者,当救其里,宜四逆汤。少阴病始得之,反发热脉沉者,宜麻黄附子细辛汤。按此二证,谓在太阳,其脉当浮而反沉者,因正气衰弱里虚而然,故当用四逆汤,此里虚不得不救也。病在少阴证,当无热而反热者,因寒邪在表,犹未传里,故当用麻黄附子细辛汤,此表邪不得不散也。此二证者均属脉沉发热,但其有头痛故为太阳病,无头痛故为少阴病。但在少阴而反发热者,以表邪浮浅,可以汗解,其反犹轻;在太阳而反脉沉者,以正气衰微,难施汗下,其反为重。由此观之,可见阳经有当温里者,故以生附配干姜,补中自有散意;阴经有当发表者,故以熟附配麻黄,发中亦有补焉。此仲景求本之治,其他从可知矣。

传经合病并病辨

伤寒传变,不可以日数为拘,亦不可以次序为拘,如《内经》言一日太阳,二日阳明,三日少阳之类,盖言传经之大概,非谓凡患伤寒者必皆如此也。盖寒邪中人,本无定体。观陶节庵曰:风寒之初中人也无常,或入于阴,或入于阳,非但始太阳终厥阴也。或自太阳始,日传一经,六日至厥阴,邪气衰不传而愈者。亦有不罢再传者,或有间经而传者,或有传至二三经而止者,或有始终只在一经者,或有越经而传者,或有自少阳阳明而入者,或有初入太阳不作郁热,便入少阴而成真阴证者。所以凡治伤寒不可拘泥,但见太阳证便治太阳,但见少阴证便治少阴,但见少阳阳明便治少阳阳明,此活法也。又有合病并病之证。曰合病者,两经或三经齐病,不传者为合病,并病者,一经先病未尽又过一经者为并病。所以有太阳阳明合病,有太阳少阳合病,有阳明少阳合病,有三阳合病。三阳若与三阴合病,即是两感。所以三阴无合并例也。即仲景亦曰:日数虽多,但见表证而脉浮紧者,犹宜汗之;日数虽少,但见里证而脉沉实者,犹宜下之。诚为不易之论。故不可执定日数,谓一二日宜发表,三四日宜和解,五六日宜即下。若或不知通变,因致误人者多矣。故必真知其表邪未解,则当汗之;真知其胃邪已实,方可下之;真知其阴寒邪胜,自宜温之;真知其邪实正虚,客主不敌,必须补之。但能因机察变,原始要终,而纤悉无遗者,方是活人高手。

阳证阴证辨

凡治伤寒,须先辨阳证阴证。若病自三阳,不能解散而传入三阴,则寒郁为热,因成阳证。盖其初病必发热头痛,脉浮紧无汗,以渐而深,乃入阴经。此邪自阳分传来,愈深则愈热,虽在阴经亦阳证也。其脉必沉实有力,其证必烦热炽盛,此当攻里,或清或下,随宜而用。若内不有热,安得谓之阳证乎?

若初起本无发热头痛等证,原不由阳经所传而径入阴分者,其证或厥冷,或呕吐,或腹痛泻利,或畏寒不渴,或脉来沉弱无力,此皆元阳元气之不足,乃为真正阴证。经曰:发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴。此以传经不传经而论阴阳也。阴阳之治,又当辨其虚实如左。

治伤寒,凡阳证宜凉宜泻,阴证宜补宜温,此大法也。但以经脏言阴阳,则阴中本有阳证,此传经之热邪也。以脉证言阴阳,则阳中最多阴证,此似阳之虚邪也。惟阴中之阳者易辨,而阳中之阴者为难知耳。如发热狂躁,口渴心烦,喜冷,饮水无度,大便硬,小便赤,喉痛口疮,声粗气急,脉来滑实有力者,此真阳证也。其有身虽热而脉来微弱无力者,此虽外证似阳,实非阳证。观陶节庵曰:凡发热面赤烦躁,揭去衣被,唇口赤裂,言语善恶,不避亲疏,虚狂假斑,脉大者,人皆不识,认作阳证。殊不知阴证不分热与不热,须凭脉下药,至为切当。不问脉之浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是阴脉,不可与凉药,服之必死。急与五积散通解表里之寒,甚者必须加姜附以温之。又曰:病自阳分传入三阴者,俱是脉沉,妙在指下有力无力中分:有力者为阳为实为热,无力者为阴为虚为寒。此节庵出人之见也。然以余观之,大都似阳非阳之证,不必谓其外热烦躁,微渴戴阳之类,即皆为阴证也。但见其元阳不足,而气虚于中,虽有外热,即假热耳。设用清凉消耗则中气愈败,中气既败则邪气愈强,其能生乎?故凡遇此等证候,必当先其所急。人知所急在病,而不知所急在命。元气忽去,疾如绝弦,呼吸变生,挽无及矣。

伤寒纲领惟阴阳为最,此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜。或今日见阴而明日见阳者有之,今日见阳而明日变阴者亦有之,其在常人最多。此证盘珠胶柱,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶。是又不可不察。

凡病人开目喜明,欲见人多谭者,属阳;闭目喜暗,不欲见人懒言者,属阴。

论曰:阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。又曰:桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。此阴阳乃以寒热为言也。阳盛阴虚,言内热有余而外寒不甚也。夫邪必入腑,然后作热,热实于内,即阳盛也,故再用温热以汗之则死矣。阳虚阴盛,言寒邪有余而蓄热未深也。夫邪中于表,必因风寒,寒束于外,即阴盛也,故妄用沉寒以下之则死矣。所以阳盛者,用桂枝则毙;阴盛者,用承气则亡。

三阳阳明证

仲景曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实也。少阳阳明者,发汗利小便,胃中燥烦实,大便难是也。问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病发汗若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,内实大便难,此名阳明也。问曰:阳明病外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。按此三阳阳明之证,皆自经传腑,胃家之实证也。曰太阳阳明者,邪自太阳转入于胃,其名脾约,以其小便数大便鞕也。正阳阳明者,邪自阳明本经,传入于腑而邪实于胃也。少阳阳明者,邪自少阳传入于胃也。胃为腑者,犹府库之府。府之为言聚也。以胃本属土,为万物所归,邪入于胃则无所复传,郁而为热。此由耗亡津液,胃中干燥,或三阳热邪不解,自经而腑,热结所成。故邪入阳明胃腑者,谓之实邪。土气为邪,王于未申,所以日晡潮热者,属阳明也。论曰:潮热者实也,是为可下之证。又曰:潮热者,此外欲解也,可攻其里焉。又曰:其热不潮,不可与承气。此潮热属胃可知也。然潮热虽为可攻,若脉浮而紧,或小便难大便溏,身热无汗,此热邪未全入腑,犹属表证,仍当和解。若邪热在表而妄攻之,则祸不旋踵矣。

两感

病两感于寒者,一日则太阳与少阴表里俱病,凡头痛发热恶寒者邪在表,口干而渴者邪在里;二日则阳明与太阴表里俱病,身热目痛鼻干不眠者邪在表,腹满不欲食者邪在里;三日则少阳与厥阴表里俱病,耳聋胁痛寒热而呕者邪在表,烦满囊缩而厥水浆不入者邪在里。凡两感者,或三日或六日,营卫不行,脏腑不通,昏不知人,胃气乃尽,故当死也。若此两感虽为危证,然不忍坐视,其于拯溺救焚之计,所不可免,但当细察其证,亦自有缓急可辨。若三阳之头痛身热,耳聋胁痛,恶寒而呕,此在表者不得不解于外;其三阴之腹满口渴,囊缩讝语,此在里者不得不和其中。若其邪自外入,而外甚于里者,必当以外为主治,而兼调其内。若其邪因虚袭而元气不支者,速宜单顾根本,不可攻邪,但使元阳不败,则强敌亦将自解,其庶几乎有可望也。此证变态非常,故不可凿言方治。

门人钱祯曰:两感者,本表里之同病,似若皆以外感为言也,而实有未必尽然者。正以外内俱伤,便是两感。今见有少阴先溃于内,而太阳继之于外者,即纵情肆欲之两感也。太阴受伤于里,而阳明重感于表者,即劳倦竭力饮食不调之两感也。厥阴气逆于脏,少阳复病于腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感,内外俱困,病斯剧矣。但伤有重轻,医有知不知,则死生系之。或谓两感证之不多见者,盖亦见之不广,而义有未达耳。其于治法,亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病,诚发人之未发,深足指迷,不可不录。

表里辨

阳邪在表则表热,阴邪在表则表寒。阳邪在里则里热,阴邪在里则里寒。邪在半表半里之间而无定处,则往来寒热。

邪在表则心腹不满,邪在里则心腹胀痛。

邪在表则呻吟不安,邪在里则躁烦闷乱。

邪在表则能食,邪在里则不食。不欲食者,邪在于表里之间,未至于不能食也。

邪在表则不烦不呕,邪在里则烦满而呕。凡初见心烦喜呕,及胷膈渐生痞闷者,邪在表方传里也,不可攻下。

凡病本在表,外证悉具而脉反沉微者,以元阳不足,不能外达也,但当救里,以助阳散阴马上策。

寒热辨

邪气在表发热者,表热里不热也,宜温散之。邪气在里发热者,里热甚而达于外也,宜清之。

阳不足则阴气上入阳中而为恶寒,阴胜则寒也,宜温之。阴不足则阳气陷入阴中而为发热,阳胜则热也,宜清之。

寒热往来者,阴阳相争,阴胜则寒,阳胜则热也。盖热为阳,寒为阴。表为阳,里为阴。邪之客于表者为寒,邪与阳相争,则为寒栗;邪之传于里者为热,邪与阴相争,则为热躁。其邪在半表半里之间者,外与阳争则为寒,内与阴争则为热。或表或里,或出或入,是以寒热往来。此半表半里之证也。故凡寒胜者必多寒,热胜者必多热。但审其寒热之势,则可知邪气之浅深也。

论汗

按仲景表汗之条所用汗剂,不曰麻黄则曰桂枝,此寒邪初感,温散之妙法也。今后人以麻黄、桂枝为异物而不敢用,而复有强为之释者,谓此在仲景乃为隆冬直中阴寒者设耳。不知四时阴胜之邪皆最宜者也。呜呼!仲景之下,再无仲景,可见医中之品矣。

各经表证,凡有汗出不彻者,皆未足言汗。盖邪未尽去,其人必身热不退,而仍觉躁烦,或四体酸疼,坐卧有不安者,以汗出不彻故也。何从知之?但诊其脉紧不退,及热时干燥无汗者,即其证也,仍宜汗之。如果汗透而热仍不退,或汗后身热愈甚者,是即所谓阴阳交,魂魄离,大凶之兆也。

凡汗之不彻者,其故有三:如邪在经络筋骨而汗出皮毛者,此邪深汗浅,卫解而营不解,一不彻也;或以十分之邪而出五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或寒邪方去犹未清楚,遽起露风,而因虚复感,此新旧相踵,三不彻也。凡遇此者,当辨其详,而因微甚以再汗之。

凡既愈复热者,其故有四:或以邪气方散,胃气未清,因而过食者,是为食复,此其一也;或以表邪方解,原不甚虚,有过慎者,辄加温补,是误补而复,此其二也。若此二者,所谓食入于阴,长气于阳,以致卫气复闭,阳邪复聚而然,表邪既复,仍宜汗也。又或有以新病方瘳,不能调摄,或劳伤脾阴,因而复热者,是名劳复,此其三也;或不慎房室,因而再感者,是名女劳复,此其四也。若此二者,所谓阴虚者阳必凑之而然,此则或从补或从汗,当因变制宜,权其缓急而治分虚实也。

取汗之法,当取于自然,不宜急暴。但服以汤剂,盖令温暖,使得津津微汗,稍令久之,则手足俱周,遍身通达,邪无不散矣。若一时逼之,致使如淋如洗,则急遽间卫气已达,而营气未周,反有不到之处,且恐大伤元气,非善法也。余尝见有子病者,其父母爱惜之甚,欲其速愈,且当温暖之,令覆以重被,犹恐不足,而以身压其上,子因热极呼叫。其父母曰:犹未也,须再出些方好。及许久放起,竟致亡阳而毙。是但知汗出何妨,而不知汗之杀人。此强发之鉴也。

又有邪本不甚,或挟虚年衰感邪等证,医不能察,但知表证宜解,而发散太过,或误散无效,而屡散不已,而即被其害者有之;或邪气虽去,遂致胃气大伤,不能饮食而羸惫不振者有之。此过汗之戒也。

凡发汗太过,一时将致亡阳,或身寒而栗,或气脱昏沉等候,速宜煎独参汤一两许饮之。或甚者以四味回阳饮,速为挽回,庶可保全,否则恐致不救。

脉有忌汗者,如伤寒论曰:太阳病发热恶寒,热多寒少脉微弱者,此无阳也,不可发汗。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温,微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗不能自还。伤寒四五日脉沉而喘满,沉为在里,不可汗,汗亡津液,必大便难而讝语。少阴病脉微,不可发汗,以亡阳故也。伤寒脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更吐下也。尺脉弱而无力者,切不可汗下。尺中迟者,不可发汗,以荣气不足血少故也。按以上忌汗诸脉,可见仲景大意。故凡治伤寒但见脉息微弱,及沉细无力者,皆不可任意发汗。然欲去外邪,非汗不可,而仲景云脉微弱者不可发汗。夫脉弱非阳,既不可用寒凉,而寒邪在表,又不可用攻下,然则舍汗之外,又将何法以治此表邪乎?不知温中即可以散寒,而强主即可以逐寇,此仲景之意,岂不尽露于言表?而明悟者当心会之矣。且凡病外感而脉见微弱者,其汗最不易出,其邪最不易解。何也?正以元气不能托送,即发亦无汗,邪不能解,则愈发愈虚而危亡立至矣。夫汗本乎血,由乎营也。营本乎气,由乎中也。未有中气虚而营能盛者,未有营气虚而汗能达者。脉即营之外候,脉既微弱,元气可知。元气愈虚,邪愈不解,所以阳证最嫌阴脉,正为此也。故治此者,但遇脉息微弱,正不胜邪等证,必须速固根本以杜深入,专助中气以托外邪,必使真元渐充,则脉必渐盛,自微细而至滑大,自无力而至有神,务令阴脉转为阳脉,阴证转为阳证。斯时也,元气渐充,方是正复邪退将汗将解之佳兆。故凡治表邪之法,有宜发散者,有宜和解者,有宜调补营卫者。如果邪实而无汗,则发散为宜;有汗而热不除,则和解为宜;元气虚而邪不能退,则专救根本以待其自解自汗为宜。此逐邪三昧万全之法也。今有庸流但见其外不见其内,每不论证之阴阳,脉之虚实,但知寒凉可以退热,但知发散可以解表,不知元阳一败,则土崩瓦解立见溃矣。

论吐

太阳证有不当吐而吐者,必邪热乘虚入胃,故致内烦也。

宿食在上脘者当吐之。

凡用药中病即止,不必尽剂也。

寸脉弱而无力者,切忌用吐。

论下

大凡伤寒最宜慎下。若脉息无力及表证未罢者,不可乱投汤剂,下之为逆。

阴虚水亏,虚烦虚躁者,不可下,重亡其阴,无生理矣。

看目

凡治伤寒须看两目,或赤或黄,赤者为阳证。若兼六脉洪大有力,或躁而渴者,其热必甚,轻则三黄石膏汤,重则大承气汤之类主之。

凡目色青白而无昏冒闪烁之意者,多非火证,不可轻用寒凉。

眼眵多结者,必因有火。盖凡有火之候,目必多液,液干而凝,所以为眵。即如肺热甚则鼻涕出,是亦目液之类也。

目睛上视者,谓之戴眼,此属足太阳经之证。盖太阳为目之上纲,而与少阴为表里,少阴之肾气大亏,则太阳之阴虚血少,故其筋脉燥急牵引而上。若直视不转者,尤为凶候。欲治此者,速当以培阴养血为主。今人不知皆云为风,若用风药则阴愈虚,血愈燥矣,其看不颠覆者,未之有也。

舌色辨

舌为心之官,本红而泽。凡伤寒三四日已后,舌上有苔,必自润而燥,自滑而濇,由白而黄,由黄而黑,甚至焦干,或生芒刺,是皆邪热内传,由浅入深之证也。故凡邪气在表,舌则无胎,及其传里,则津液干燥而舌胎生矣。若邪犹未深,其在半表半里之间,或邪气客于胷中者,其胎不黑不濇,止宜小柴胡之属以和之。若阳邪传里,胃中有热,则舌胎不滑而濇,宜栀子豉汤之属以清之。若烦躁欲饮水数升者,白虎加人参汤之类主之。大都舌上黄苔而焦濇者,胃腑有邪热也,或清之,或微下之。《金匮要略》曰:舌黄未下者,下之黄自去。然必大便燥实,脉沉有力而大渴者,方可下之。若微渴而脉不实,便不坚,胎不干燥芒刺者,不可下也。其有舌上黑脸而生芒刺者,则热更深矣,宜凉膈散、承气汤、大柴胡之属,酌宜下之。若胎色虽黑滑而不濇者,便非实邪,亦非火证,非惟不可下,且不可清也。此辨舌之概,虽云若此,然犹有不可概论者。

按伤寒诸书,皆云心为君主之官,开窍于舌,心主火,肾主水,黑为水色而见于心部,是为鬼贼相刑,故知必死。此虽据理之谈,然实有未必然者。夫五行相制,难免无克,此其所以为病,岂因克为病,便为必死,但当察其根本何如也。如黑色连地而灰黯无神,此其本原已败,死无疑矣。若舌心焦黑而质地红活,未必皆为死证。阳实者清其胃火,火退自愈,何虑之有?其有元气大损而阴邪独见者,其色亦黄黑,真水涸竭者,其舌亦干焦,此肾中水火俱亏,原非实热之证。欲辨此者,但察其形气脉色,自有虚实可辨,而从补从清,反如冰炭矣。故凡以焦黑干濇者,尚有非实非火之证,再若青黑少神而润滑不燥者,则无非水乘火位,虚寒证也。若认此为火,而苦寒一投,则余烬随灭矣。故凡见此者,但当详求脉证,以虚实为主,不可因其焦黑而执言清火也。伤寒固尔,诸证亦然。

饮水

凡伤寒欲饮水,因内水消竭,欲得外水自救,若大渴欲饮一升,止可与一碗,常令不足,不可太过。若恣饮过量,使水停心下,则为水结胷,留于胃则为噎为哕,溢于皮肤则为肿,蓄于下焦则为癃,渗于肠间则为利下,皆饮水太多之过也。又不可不与,又不可强与,故曰:若还不与非其治,强饮须教别病生也。

凡阳明病口燥但欲漱水而不欲咽者,以热在经而里无热也,必将为衄,不可与凉药。盖饮水一证,本以内热极而阳毒甚者,最为相宜,若似乎止宜于实邪不宜于虚邪也。而不知虚证亦有不同,如阳虚无火者,其不宜水无待言也。其有阴虚火盛者,元气既弱,精血又枯,多见舌裂唇焦,大渴喜冷,三焦如焚,二便闭结等证,使非借天一之精何以济燃眉之急?故先宜以冰水解其标,而继以甘温培其本,水药兼进,无不可也。其有内真寒,外假热,阴盛格阳等证,察其元气,则非用甘温必不足以挽回,察其喉舌,则些微辛热又不可以近口,有如是者,则但将甘温大补之剂,或单用人参煎成汤液,用水浸极冷而饮之,此以假冷之味,解上焦之假热,而真温之性,复下焦之真阳,是非用水而实亦用水之意。余用此活人多矣,诚妙之甚者也。惟是假热之证,则证虽热而脉则微,口虽渴而便则不闭者,此而欲水,必不可与。若误犯之,则其败泄元阳,为害不小,有不可不慎也。

三阳阴证辨

足太阳膀胱经病:凡发热头痛,腰脊强,肩背痛,脉浮紧者,是皆太阳证也。若肩背畏寒,恶心欲呕,或眼目无神,不欲见人,喜暗畏明,眼眶酸濇,或喜向壁卧,或戴眼上视,或头倾身痛,甚或颜色清白,隐见青黑,或丹田无力,息短声微,气促而喘,或咽中闭塞,或角弓发痉,或小水清白,或失小便,或小便短赤而内不喜冷,凡脉见浮空无力,或沉紧细弱者,皆太阳合少阴之阴证也。

足阳明胃经之病:凡发热头目痛不得眠,脉长而数者,本皆阳明证也。若面鼻恶寒,面色青白,或鼻尖冷,口气不热,或唇口青白微黑,或气短声微,鼻息不长,懒于言语,或戴阳面赤,昏沉困倦多眠,或烦躁,面赤身热,虚狂假斑,脉反微细无力,或身虽发热,反欲得衣,或口渴不欲饮水,并水浆不入,或恶寒寒栗恶心呕逆,或肉瞤心悸,或动气见于胷腹,或四肢无力,身重懒于举动,或手足自冷,或肌肉之间,以手按之殊无大热,或大便不实,自利腹痛,凡脉见浮长无力,或短细结促者,皆阳明合太阴之阴证也。

足少阳胆经之病:凡发热头耳牵痛,胁肋痛,往来寒热,脉见弦数者,本皆少阳证也。若身虽微热而时作时止,时多畏寒,或耳聋或头运,或眼目羞濇,或多惊怯恐畏,或呕苦吐酸,或恶心喜暖,或爪青筋急囊缩,或厥逆下利肠鸣小腹痛,凡脉见弦数无力而沉细微弱者,少阳合厥阴之阴证也。

以上乃三阳经之阴证。阴证者,即阳虚之证也。皆大忌寒凉克伐之药,妄用即死。余恐将来复有如李子建之流者,故特揭而出之,用为提醒后人之鉴云。

再论阴证阳证及李子建伤寒十劝之害

天地间死生消长之道,惟阴阳二气尽之,而人力挽回之权,亦惟阴阳二字尽之。至于伤寒一证,则尤切于此,不可忽也。但伤寒之阴证阳证,其义有二:所谓二者,曰经有阴阳,证有阴阳也。经有阴阳,则三阳为阳证,三阴为阴证。证有阴阳,则实热为阳证,虚寒为阴证。凡经之阴阳则有寒有热,故阳经亦有阴证,阴经亦有阳证。证之阴阳,则有假有真,故发热亦有阴证,厥逆亦有阳证。此经自经而证自证,乃伤寒中最要之纲领,不可混也。而今之医流多不明此,故每致混指阴阳,肆行克伐,杀人于反掌之间,而终身不悟,深为可慨。原其由然,非无所本,盖本于李子建之伤寒十劝。十劝之中,惟八劝曰:病已在里不可发汗。九劝曰:饮水不可过多。十劝曰:病后当忌饮食房劳。凡此三者皆为得理,然亦人皆知之,无待其为劝矣。此外七劝,则悉忌温补。如一劝云:伤寒头痛及身热,便是阳证,不可服热药。若此一说,以阳经之表病,认为内热之阳证,治以寒凉,必杀人矣。观仲景治太阳经伤寒,头痛发热无汗者,用麻黄汤;头痛发热汗出恶风者,用桂枝汤。太阳病发热头痛脉反沉身体疼痛者,当救其里,用四逆汤。阳明病脉浮无汗而喘者,出汗则愈,宜麻黄汤。凡此之类,岂非皆用热药以治阳经之头疼发热乎?且凡寒邪之感人,必先入三阳之表,所以为头疼发热等证,使于此时能用温散,则浅而且易。故岐伯曰发表不远热,是诚神圣心传之旨。惟仲景知之,故能用温散如此。是岂果阳经之病便是阳证耶?经证不明,而戒用温热,最妄之谈,此其一也。又二劝曰:伤寒必须直攻毒气,不可补益。若据此说,则凡是伤寒尽皆实证而必无虚矣,何岐伯曰:邪之所凑其气必虚?又曰:寒则真气去,去则虚,虚则寒搏于皮肤之间?又观仲景论伤寒之虚证虚脉,及不可汗吐下者凡百余条,此外如东垣、丹溪、陶节庵辈所用补中益气、回阳返本、温经易元等汤,则其宜否温补,概可知矣。矧今之人,凡以劳倦七情,色欲过度,及天禀薄弱之流,十居七八,使以此辈一旦因虚感邪,若但知直攻毒气而不顾元阳,则寇未逐而主先伤,鼠未投而器先破,顾可直攻无忌乎?凡受斯害死者多矣,妄谈之甚,此其二也。又三劝曰:伤寒不思饮食,不可服温脾胃药。据此一说,则凡见伤寒不食者,皆是实热证,而何以仲景有曰:阳明病不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也?又曰:病人脉数,数为热,当消谷引饮而反吐者,以其发汗令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热不能消谷,以胃中虚冷故也?又曰:食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之?若此之类,岂非皆寒证之宜温者耶?但伤寒之热证固不能食,而寒证之不食者尤多,以中寒而不温脾,则元阳必脱而死矣,此妄谈之三也。又四劝曰:伤寒腹痛,亦有热证,不可轻服温暖药。据所云亦有热证,则寒证居多矣。寒痛既多,则何不曰不可轻服寒凉药,而特以温暖为禁者,何也?独不见仲景之治腹痛,有用真武汤者,有用通脉四逆汤者,有用四逆散加附子者,有曰手足厥冷,小腹满按之痛者,此冷结膀胱关元也,使以此证而亦忌温暖,则寒在阴分,能无毙乎?此妄谈之四也。再如五劝之伤寒自利,不可例服补药暖药止泻药,六劝之禁用艾火,七劝之手足厥冷,不可例作阴证等说,总属禁热之谈。余亦不屑与之多辩,但摭取圣贤成法,明哲格言,再悉于此,用救将来,是诚今日之急务也。因详考仲景《伤寒论》见其所列三百九十七法,而脉证之虚寒者一百有余,一百一十三方,而用人参者二十,用桂附者五十有余;又东垣曰:实火宜泻,虚火宜补;又薛立斋曰:大凡元气虚弱而发热者,皆内真寒而外假热也。凡若此者,岂皆余之杜撰耶?岂子建诸人一无所见耶?若无所见,胡可妄言?若有所见,胡敢妄言?今观彼十劝之中,凡禁用温补者居其八九,而绝无一言戒及寒冷,果何意哉?以致末学认为圣经,遂悉以阴证作阳证,悉以虚证作实证,但知凉泻之一长,尽忘虚寒之大害。夫生民元气足者,其几能堪此潜消暗剥之大盗乎?嗟嗟!何物匪才,敢言十劝!既不能搜罗训典,明析阴阳;又不能揣摩实虚,原始要终。总弗求阳德之亨,全不识冰霜之至。后学者多被所愚,致造终身之孽;无辜者阴受其戮,讵思寃魂可怜!余言及此,能不转慈悲为愤怒,借笔削为箴规!独思深诋先辈,岂出本心?亦以目击多艰,难胜呜咽,实亦有为而云然。盖以久感之余,复有所触,适一契姻,向以中年过劳,因患劳倦发热,余为速救其本,已将复元,忽遭子建之徒,坚执十劝以相抗,昧者见其发热,反为左袒,不数剂而遂死。因并往日见闻,倍加伤惨,诚可痛可恨也。子建子建!吾知多寃之积于尔者久矣!故悉此论,以解尔此后之寃孽。尔若有知,尚知感否?

论伤寒古治法

凡伤寒治法,必当先知经络次序。如一日在太阳,则为发热头痛等证;二日在阳明,则为目痛鼻干不眠等证;三日在少阳,则为耳聋胁痛寒热口苦等证;四日在太阴,则为腹满自利等证;五日在少阴,则为舌干口燥等证;六日在厥阴,则为烦满囊缩等证。此伤寒传经之大概也。然病有不同,证有多变,故不可以一定之法凿凿为拘。今人有不知通变者,每按日按经执方求治,则证多不合,益见其难矣。即如发热无汗头痛者,宜于发汗,本太阳经之证治也。然仲景曰:阳明病外证云何?曰身热汗自出,不恶寒反恶热。此阳明之发热也。曰阳明病反无汗而小便利,呕而欬手足厥者,必苦头痛,此阳明之无汗头痛也。曰伤寒脉弦细头痛发热者,属少阳,此少阳之头痛发热也。凡三阳皆为表证,而惟少阳则曰半表半里,不可发汗。然法曰尺寸俱浮者,太阳受病也;尺寸俱长者,阳明受病也;尺寸俱弦者,少阳受病也。此三经皆受病未入于腑者,可汗而已,岂非少阳亦所当汗乎?此三阳之治,宜乎若此。至于三阴则亦有若此者,如曰:太阴病脉浮者可发汗,宜桂枝汤;曰:少阴病始得之,反发热脉沉者,宜麻黄附子细辛汤;曰:厥阴证下利腹胀满身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里四逆汤,攻表桂枝汤。凡此皆三阴之发热,三阴之当汗者也。至于下证,则惟独少阳为半表半里之经,若下之恐邪气乘虚内陷,故不可攻,其他五经皆有下证。由此观之,则三阳何尝无里证?三阴何尝无表证?故善治者,但见表邪未解,即当解表;若表证未解,不可攻里也。但见里证已具,即当攻里;若里证未实,尚宜和解也。或汗或和或下,但当随证缓急,而用得其宜,即古今划一之法也。

论古法通变

凡用药处方,最宜通变,不可执滞。观仲景以麻黄汤治太阳经发热头痛脉浮无汗之伤寒,而阳明病脉浮无汗而喘者亦用之,太阳与阳明合病喘而胷满者亦用之,此麻黄汤之通变也。又如桂枝汤本治太阳经发热汗出之中风,而阳明病如疟状日晡发热脉浮虚宜发汗者亦用之,太阳病外证未解脉浮弱当以汗解者亦用之,太阴病脉浮可发汗者亦用之,厥阴证下利腹胀满身疼痛宜攻表者亦用之,此桂枝汤之通变也。又如小柴胡汤本治少阳经胁痛干呕往来寒热之伤寒,而阳明病潮热胷胁满者亦用之,阳明中风脉弦浮大腹满胁痛不得汗身面悉黄潮热等证亦用之,妇人中风续得寒热经水适断热入血室如疟状者亦用之,此小柴胡汤之通变也。由此观之,可见仲景之意,初未尝逐经执方,而立方之意,多有言不能悉者,正神不可以言传也。所以有此法未必有此证,有此证未必有此方,即仲景再生,而欲尽踵其成法,吾知其未必皆相合。即仲景复言,而欲尽吐其新方,吾知其未必无短长。于戏!方乌足以尽变?变胡可以定方?但使学者能会仲景之意,则亦今之仲景也,又何必以仲景之方为拘泥哉!余故曰:用药处方,最宜通变,不当执滞也。虽然,此变通二字,盖为不能通变者设,而不知斯道之理,又自有一定不易之要焉。苟不知要而强借通变为谭柄,则胡猜乱道,妄识经权,反大失通变之旨矣。

麻黄桂枝辨

按《伤寒论》曰:太阳病头痛发热恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧,无汗而喘者,名为伤寒,麻黄汤主之。太阳病头痛发热,汗出恶风脉缓者,名为中风,桂枝汤主之。此以无汗脉紧者为伤寒,故用麻黄汤;有汗脉缓者为中风,故用桂枝汤;是其辨也。又曰:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。然何以又曰:太阳病外证未解脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤;阳明病日晡所发,潮热脉虚浮者宜发汗,发汗宜桂枝汤。是岂桂枝为止汗者耶?但麻黄汤无芍药而用麻黄,桂枝汤无麻黄而用芍药。盖桂枝性散,芍药性敛。以芍药从桂枝,则桂枝不峻;以桂枝从芍药,则芍药不寒。然以芍药之懦,终不胜桂枝之勇,且芍药能滋调营气,适足为桂枝取汗之助,故桂枝汤亦是散剂,但麻黄汤峻而桂枝汤缓耳。故凡寒邪深固者,恐服桂枝不能解表,则反以助热,所以脉紧无汗者,宜麻黄不宜桂枝;若脉浮缓有汗或浮弱者,以其风邪尚浅,宜桂枝不宜麻黄也。此麻黄汤为发表之第一,而桂枝汤则解表之次者也。今时医不能察此,但闻汗不出者不可与桂枝,便谓桂枝能止汗,误亦甚矣。而不知止汗在芍药不在桂枝也。但桂枝性温,能强卫气。如《内经》曰:阴气有余,为多汗身寒。仲景曰:极寒反汗出者,此亡阳而汗也。助阳乃可以止汗,则正宜用桂枝矣。

又《伤寒论》以太阳病无汗脉紧者为伤寒,汗出脉缓者为中风,此风寒之辨也。然大青龙汤证治曰:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。是岂非太阳中风,亦有脉紧无汗者耶?可见风之与寒本不相远,但风邪浅而寒邪深耳,浅属阳而深属阴耳。且近见外感寒邪者,率皆伤寒发热脉紧无汗等证,至于中风一证,谓其脉缓有汗而复发热者,其病本不多见,即有之,亦必外因者少,而内因者多也。倘学者以风寒二字,及麻黄、桂枝二汤,必欲分其阴阳同异,而执以为辞,则失之远矣。

论今时皆合病并病

余究心伤寒已久,初见合病并病之说,殊有不明,而今始悉之。夫所谓合病者,乃二阳三阳同病,病之相合者也;并病者,如太阳先病不解,又并入阳明少阳之类也。观仲景曰:二阳并病,太阳初得病时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,若太阳病证不罢者,不可下。按此云转属阳明,则自太阳而来可知也。云太阳病证不罢,则二经皆病可知也。凡并病者由浅而深,由此而彼,势使之必然也。此合病并病之义,而不知者,皆以此为罕见之证,又岂知今时之病则皆合病并病耳?何以见之?盖自余临证以来,凡诊伤寒初未见有单经挨次相传者,亦未见有表证悉罢止存里证者。若欲依经如式求证,则未见有如式之病,而方治可相符者。所以令人致疑,愈难下手,是不知合病并病之义耳。今列其大略如左:

合病者,乃两经三经同病也。如初起发热恶寒头痛者,此太阳之证,而更兼不眠,则太阳阳明合病也;若兼呕恶,即太阳少阳合病也;若发热不眠呕恶者,即阳明少阳合病也;若三者俱全,便是三阳合病。三阳合病者其病必甚。

三阳与三阴本无合病,盖三阳为表,三阴为里。若表里同病,即两感也。故凡有阴阳俱病者,必以渐相传而至,皆并病耳。此亦势所必至,非合病两感之谓。

并病与合病不同。合病者,彼此齐病也;并病者,一经先病,然后渐及他经而皆病也。如太阳先病发热头痛,而后见目痛鼻干不眠等证者,此太阳并于阳明也;或后见耳聋胁痛呕而口苦等证者,此太阳并于少阳也;或后见腹满嗌干等证者,此太阳并于太阴也;或后见舌干口燥等证者,此太阳并于少阴也;或后见烦满囊缩等证者,此太阳并于厥阴也。若阳明并于三阴者,必鼻干不眠,而兼三阴之证;少阳并于三阴者,必耳聋呕苦,而兼三阴之证。阴证虽见于里,而阳证仍留于表,故谓之并。凡患伤寒而始终热有不退者,皆表邪之未解耳,但得正汗一透则表里皆愈,岂非阴阳相并之病乎?今之伤寒,率多并病,若明此理,则自有头绪矣。治此之法,凡并病在三阳者,自当解三阳之表。如邪在太阳者,当知为阳中之表,治宜轻清;邪在阳明者,当知为阳中之里,治宜厚重;邪在少阳者,当知为阳中之枢,治宜和解。此虽解表之大法,然余仍有心法详载《新方八阵》中。故或宜温散,或宜凉散,或宜平散,或宜补中而散,是又于阴阳交错之理,有不可不参合而酌用者,皆治表之法也。至于病入三阴,本为在里。如太阴为阴中之阳,治宜微温;少阴为阴中之枢,治宜半温;厥阴为阴中之阴,治宜大温。此阴证之治略也。然病虽在阴而有兼三阳之并病者,或其邪热已甚则自宜清火,或其表尚未解则仍当散邪。盖邪自外入,则外为病本,拔去其本则里病自无不愈者,此所以解表即能和中也。若表邪不甚,而里证为急,又当先救其里。盖表里之气,本自相关。惟表不解,所以里病日增;惟里不和,所以表邪不散。此所以治里亦能解表也。但宜表宜里或此或彼之间,则自有缓急先后一定不易之道,而非可以疑似出入者,要在乎知病之薮,而独见其必胜之机耳。此又阴阳并病之治略也。惟是病既在阴,必关于脏,脏气为人之根本,而死生系之。故凡诊阴证者,必当细察其虚实,而补泻寒热,弗至倒施,则今时之治要,莫切乎此矣。