治时病常变须会通论

拙着已告竣矣!首先论证,其次立法,其次成方,又其次治案,医者能于此熟玩,自然融会贯通。弗执定某证之常,必施某法,某证之变,必施某法,临证时随机活法可也。姑先论其常而通其用,如初起因于风者,宜以解肌散表法;因于寒者,宜以辛温解表法;因于暑者,宜以清凉涤暑法;因于湿者,宜以增损胃苓法;因于燥者,宜以苦温平燥法;因于火者,宜以清凉透邪法。此皆言初患六气之常证,通用之定法也。至于反常之变证,不定之活法,则又不可不知。如春温条中,有舌绛齿燥,谵语神昏,手足螈 ,昏愦不语之变;湿温条中,有或笑或痉,撮空理线,舌苔黄刺,或转焦黑之变。然而亦非一定之变也,须知春温亦有湿温之变证,湿温亦有春温之变证,论中不能印定,须活法而通治之。此又不特春温、湿温可以会通,而暑温、冬温,以及诸病,皆有等证之变,悉可以通治之。又如诸病,见有舌绛齿燥,热伤于阴者,清热保津法可通用之。谵语神昏,热乱神明者,祛热宣窍法可通用之。手足螈 ,热极生风者,清离定巽法可通用之。昏愦不语,痰袭心包者,宣窍导痰法可通用之。及至发笑之证,皆由邪袭于心;发痉之证,皆系风乘虚入;或至撮空理线,循衣摸床等证,皆当审其虚实,通其活法,则不但治时病可以融会,即治杂病亦有贯通之妙耳。

附论

五运六气论

治时令之病,宜乎先究运气。经曰:“不知年之所加,气之盛衰,不可以为工也。”戴人云:“不读五运六气,检遍方书何济。”由是观之,治时病者,可不知运气乎!近世之医,皆谓五运六气,与岁多有不应,置之弗习,是未达夫天地之常变也。常者如君相司令则当热,寒水主政则当寒,变者当热反寒,当寒反热之类是也。试以其常而言之,五运者,木、火、土、金、水也,一运主七十二日有奇。六气者,风、君、相、湿、燥、寒也,一气司六十日有奇。故五运六气合行,而终一岁。盖主运主气,岁岁皆然;客运客气,年年更换。每年从大寒日,初交木运,二为火运,三为土运,四为金运,终为水运,此主运也。经曰:“甲己之岁,土运统之;乙庚之岁,金运统之;丙辛之岁,水运统之;丁壬之岁,木运统之;戊癸之岁,火运统之。”如甲己之年,甲己化土,土为初运,金为二运,水为三运,木为四运,火为五运,此客运也。主气亦从大寒日交,厥阴风木为初气,少阴君火为二气,少阳相火为三气,太阴湿土为四气,阳明燥金为五气,太阳寒水为终气,此主气也。客气每岁循环,根据年推算,如子午之年,初为寒水,二为风木,三为君火,四为湿土,五为相火,终为燥金。又如丑未,初为风木;寅申,初为君火;卯酉,初为湿土,辰戌,初为相火;巳亥,初为燥金,此客气也。每年三气为司天,终气为在泉。如子午之年,三气是君火,乃君火司天,主热淫所胜。终气是燥金,乃燥金在泉,主燥淫于内。其余可类推矣。倘遇壬、戊、甲、庚、丙之年,皆曰太过,木曰发生,火曰赫曦,土曰敦阜,金曰坚成,水曰流衍。丁、癸、己、乙、辛之年,皆曰不及,木曰委和,火曰伏明,土曰卑监,金曰从革,水曰涸流。若太过被克,不及得助,皆曰平运,木曰敷和,火曰升明,土曰备化,金曰审平,水曰静顺。此述五运六气之主客,司天在泉,太过不及之大概。在学人,先宜熟此有定之常,然后审其无定之变可也。倘欲深求底蕴,再考《内经》,慎毋惑于飞畴运气不足凭之说耳。

附论

温瘟不同论

温者,温热也;瘟者,瘟疫也;其音同而其病实属不同。又可《瘟疫论》中,谓后人省 加 为瘟,瘟即温也。鞠通《温病条辨》,统风温、温热、温疫、温毒、冬温为一例。两家皆以温瘟为一病。殊不知温热本四时之常气,瘟疫乃天地之厉气,岂可同年而语哉!夫四时有温热,非瘟疫之可比。如春令之春温、风温,夏令之温病、热病,长夏之暑温,夏末秋初之湿温,冬令之冬温,以上诸温,是书皆已备述,可弗重赘。而鞠通先生之书,其实为治诸温病而设也。至于瘟疫之病,自唐宋以来,皆未详细辨论。迨至明末年间,正值凶荒交迫,处处瘟疫,惨不堪言,吴又可先生所以着《瘟疫论》一书。所谓邪从口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也。其初起先憎寒而后发热,日后但热而无憎寒。初得之二、三日,其脉不浮不沉而数,头痛身疼,昼夜发热,日晡益甚者,宜达原饮治之。咸丰八载,至同治纪元,吾衢大兵之后,继以凶年,沿门合境,尽患瘟疫。其时丰父子延医用方,皆宗又可之法也,更有头面颈项,颊腮并肿者,为大头瘟。

发块如瘤,遍身流走者,为疙瘩瘟。胸高胁起,呕汁如血者,为瓜瓤瘟。喉痛颈大,寒热便秘者,为虾蟆瘟(一名捻颈瘟)。两腮肿胀,憎寒恶热者,为鸬 瘟。遍身紫块,发出霉疮者,为杨梅瘟。小儿邪郁皮肤,结成大小青紫斑点者,为葡萄瘟,此皆瘟疫之证,与温病因时之证之药,相去径庭,决不能温、瘟混同而论也。因忆又可着书,正崇祯离乱之凶年;鞠通立论,际干嘉升平之盛世;一为瘟疫,一为温热,时不同而病亦异。由是观之,温病之书,不能治瘟疫;瘟疫之书,不能治温病。故凡春温、风温、温病、暑温、湿温、冬温,字必从 。瘟疫、大头、疙瘩、瓜瓤、虾蟆、鸬 、杨梅、葡萄等瘟,字又从 。温、瘟两字,判然不同,而况病乎!知我者,幸弗以丰言为河汉也。

附论

伤寒书统治六气论

汉长沙着《伤寒论》,以治风、寒、暑、湿、燥、火六气之邪,非仅为寒邪而设。然则其书名伤寒何也?盖缘十二经脉,惟足太阳在表,为寒水之经,凡六淫之邪为病者,皆必先伤于寒水之经,故曰伤寒。

今人都以寒水之寒字,误为寒热之寒,若此则伤寒之书,专治寒邪,而风、暑、燥、湿、火,了不干涉矣。

殊不思长沙首列桂枝汤以治风,明明指人统治六气,而非仅治一寒邪之意,于此已露一斑。若果专治寒邪,理当列麻黄汤、附子汤、四逆、理中等汤为先,而不列桂枝汤为首也。况又有白虎汤以治暑,五苓散以治湿,炙甘草汤以治燥,大小承气以治火,此显明六气统治之书,而今以为专治寒邪,则误甚矣。时贤又谓伤寒论六经,温热论三焦,此两句书,更为印定眼目。不知邪气袭人,皆由表而入于里,惟温疫之气,秽浊之气,乃论三焦可也。以其气从口鼻而入,先扰于上,次传中下,除此而外,则风、寒、暑、湿、燥、火,无不尽从表入。况李 谓“太阳行身之表,外邪皆得伤之”。其伤寒之书,能统治六气者,可无疑矣。凡学治时病者,必须读仲景《伤寒论》,参读时贤之书,考古酌今,则胸中自有风、寒、暑、湿、燥、火之界限。若不读仲景之本,而专读时贤之书,真所谓舍本求末矣。

附论

辟俗医混称伤寒论

人被寒所伤者,谓之伤寒,夫寒居六气之一,岂可混称乎?尝考寒水之令,在乎小雪、大雪、冬至、小寒之节,共主六十日有奇。盖小雪居于十月,乃六阴尽出之际,而寒气方盛之时;大雪、冬至居十一月,小寒居十二月,正成发栗烈之候。斯时之气,人感触者,尽属伤寒之病。勿可以大寒至惊蛰之风木,春分至立夏之君火,小满至小暑之相火,大暑至白露之湿土,秋分至立冬之燥金等等之时所患者,混同一称伤寒。然而亦有可称者,不可不知。丰于前论中,有谓伤寒之寒字,为寒水之经之寒,非寒热之寒也。凡风、寒、暑、湿、燥、火,无不由表而入,皆必先伤于寒水之经,六气之邪,佥可称为伤寒。但有不可称者,又不得不力辨其非。尝闻专治伤寒家,有温病伤寒,热病伤寒,痧证伤寒,疮疡伤寒等名。不知温病、热病,皆属伏气,痧因沙秽,疮因湿热,岂可混称为伤寒乎?尤有夹痰伤寒、夹食伤寒、夹气伤寒、夹血伤寒等名,揆厥由来,痰、食、气、血,是为伤寒之兼证,又岂可混称为伤寒乎?仲景原文,从未见有此证,窃疑其为杜撰也。后见吴中戈存橘先生《伤寒补天石》中,果有以上诸证之名,始知其有自也。虽然戈氏之书,医者不必宗之,其所当宗者,如无己之《明理》,嘉言之《尚论》,韵伯之《来苏》,路玉之《大成》,诚为医家不可少之书,后学所宜奉为圭臬也。至时俗混称伤寒之证,更为不通,见初起呕吐者,谓为龌龊伤寒;泄泻者,为漏底伤寒;胁痛者,为刺胁伤寒;寒不甚寒,热不甚热,绵绵难愈者,为瘪疲伤寒,即徽俗谓之混沌伤寒,名目极多,难以枚举。总之,小雪至小寒而重感者,为真伤寒。风、暑、燥、湿、火,先伤寒水之经者,亦可称为伤寒。至温病、热病,痧症、疮疡,决不能混入伤寒。兼痰、食、气、血者,是为伤寒之兼证。其余种种不通之名,皆不足论。医者须按四时之六气,而分其孰为风、暑,孰为燥、湿,究不可笼统混为伤寒病也。

附论

辟时俗龌龊斑证论

吾衢土俗,凡患四时之感冒,见有发热呕吐等证,开口便云龌龊,动手便是刮揪。揪之刮之,未尝不善,但其邪在肌肉者顷刻而松,在经络者,非药不愈。最可恶者,先服矾汤一碗,以为治龌龊之需。殊不知龌龊,即方书所谓秽浊,宜用芳香宣解之方,反服酸寒收涩之药,益使秽浊之邪,胶固气分,而无解病之期。更有一种俗医,以指节括病患之身,见有一条扛起者,妄言为斑。不知人感秽浊时邪,气机阻滞,血脉不通,用指节括之,或粗或细,必有一条见出,岂可伪称斑证。更为之取出蛇斑蚤斑等等之名,其谓为蛇斑者,必令人服蜈蚣数条,取蛇畏蜈蚣之义,而庸夫俗子听之益信。不知蜈蚣之性,辛温有毒,直入厥阴,初患时邪之证,服之极易化火,更引最浅之邪,而入于深。曷不观方书所云:大如锦纹者为斑,其色红紫而成片,或至黑色而病危,是为胃热之候,古人所以用举斑汤、化斑汤之类以治之。或见病患身发红点,遂称为蚤斑,而乱投草药,及至危险,便说斑老难医。推其身见红点,即方书所谓小如蚊咬者为疹,是为肺热之候,古人所以用升葛汤、银翘散之类以治之。俗医以伪混真,岂不可叹!既以初起之时邪,为龌龊斑证,更禁病患勿服汤药,每见轻病转重,重病转危,此皆吾衢土俗之贻害匪浅也。要之揪刮无妨,所患者,惟矾汤、蜈蚣、草药、禁药之弊,奉劝病家,不可过信俗医而自误,则幸甚矣!

附论

夹证兼证论

人皆谓夹证与兼证难治,丰独曰无难也。曷为夹证?譬如受风便是伤风,宜桂枝汤之属;受寒便是伤寒,宜麻黄汤之属;倘风寒两伤者,即为夹证也。盖风宜散,寒宜温,温散之方,宜桂麻各半汤之属。

倘或暑邪夹湿,湿宜利,暑宜清,清利之方,宜天水散之属。倘或燥气夹火,火宜凉,燥宜润,凉润之方,宜清燥救肺汤之属。其余风暑、风湿、风燥、风火,皆系夹证,其治法皆可仿此。至于兼证奈何?假如少壮遗精,当分梦之有无,有者宜坎离既济汤之类,无者金锁固精丸之类,此定法也。或被湿热所触者,便为兼证,利湿必伤其阴,补阴必滞其湿,思利湿而不伤阴者,如猪苓汤、六味丸之类;若湿邪甚者,又当先治其湿,湿邪一化,再涩其精可也。又如老年虚损,当分证之浅深,浅者宜六君、四物之类,深者宜固本、大造之类,此定法也。倘被风邪所客者,便为兼证,散风益虚其正,补正必关其邪,思散邪而不损正者,如参苏饮、补中益气之类;若风邪甚者,又当先散其风,风邪一解,再补其损可也。又如女子经事当行,必审其或先或后,先则为血热,宜丹栀四物之流;后则为血寒,宜香砂四物之流,此为定法。或被寒邪所触者,即兼证也,考诸方能散寒且能调经,如香苏饮之流,若过盛者,必须先散其寒,再调其经则可矣。又如妇人产后发热,必辨其属虚属实,虚则宜补益,如加味四物之流;实则宜破瘀,如生化、失笑之流,此为定法。设被暑邪所感者,即兼证也,考诸方能清暑且治产后,如竹皮大丸之流,若过盛者,必须先清其暑,再治产后则可矣。医者能于如此圆变,则治夹证兼证,何难之有!

附论

成方须损益论

自南阳制方而始,厥后唐、宋、元、明,及国朝以来,成方不可胜纪,焉能熟悉于胸。尝见有读《千金方》者,有读《医方考》者,有读景岳《新方》者,有读 庵《集解》者,往往宗此而不知彼,宗彼而不知此者,不待言矣。窃谓古人成方,犹刻文也,临证犹临场也,即有如题之刻文,慎无直抄,必须师其大意,移步换形,庶几中式。而临证即有对病之成方,亦当谅体之虚实,病之新久而损益之。思成方不在多而在损益,譬如二陈汤,即夏、苓、陈、草也,治一切痰饮之病,除去陈皮,乃海藏消暑丸,伏暑烦渴用之,此一减而主治之法,相去迳庭矣。平胃散,即陈、苍、朴、草也,治一切湿气之病,加入芒硝,乃女科之下胎方,死胎不下用之,此一加而主治之法,相悬霄壤矣。此损益之法也,医者知是理乎?又如气虚用四君,血虚用四物,倘气血两虚之候者,二方合用名八珍汤,此深一层之病,而加深一层之方也。利湿用五苓,清热用三石,倘湿热并盛之候者,二方合用名甘露饮,此亦深一层之病,而加深一层之方也。又如固本丸,治虚劳损证,减去麦冬、生地,名曰三才,以治三焦亏证,此轻一等之病,而减为佐之药也。香苏饮,治四时感冒,减去香附、紫苏,名曰二贤,以治膈中痰饮,此亦轻一等之病,而减为君之药也。诸如此类,不可枚举,在医者,必须临证权衡,当损则损,当益则益,不可拘于某病用某方,某方治某病,得能随机应变,则沉 未有不起也。

附论

胎前产后慎药论

胎前之病,如恶阻、胞阻、胎漏、堕胎等证是也,产后之病,如血块、血晕等证是也,妇科书中已详,可毋备述。而其最要述者,惟胎前产后用药宜慎。凡治胎前之病,必须保护其胎,古人虽有“有故无殒,亦无殒也,大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”之训,奈今人胶执“有故无殒”之句,一遇里积之证,恣意用攻,往往非伤其子,即伤其母,盖缘忽略衰其大半之文耳。窃揣胎在腹中,一旦被邪盘踞,攻其邪则胎必损,安其胎必碍乎邪,静而筹之,莫若攻下方中,兼以护胎为妥,此非违悖《内经》,实今人之气体,不及古人万一也。且不但重病宜慎其药,即寻常小恙,亦要留心。如化痰之半夏,消食之神曲,宽胀之浓朴,清肠之槐花,凉血之丹皮、茅根,去寒之干姜、桂、附,利湿之米仁、通、滑,截疟之草果、常山,皆为犯胎之品,最易误投,医者可不儆惧乎!至于产后之病,尝见医家不分虚实,必用生化成方,感时邪者,重投古拜,体实者未尝不可,虚者攻之而里益虚,散之而表益虚,虚虚之祸,即旋踵矣!又有一等病患信虚,医人信补,不分虚实,开口便说丹溪治产后之法,每每大补气血,体虚者未尝不可,倘外有时邪者,得补益剧,内有恶露者,得补弥留,双证迭加,不自知其用补之咎耳。要之胎前必须步步护胎,产后当分虚实而治,毫厘差谬,性命攸关。惟望同志者,凡遇胎前产后之 ,用药勿宜孟浪,慎之慎之!

附论

治轻证宜细心重病宜大胆论

胆欲大而心欲小,此孙真人祝医最确之语也。窃谓治初起之轻证,必须细心,当辨其孰为风而用疏,孰为寒而用温,孰为暑而用清,孰为湿而用利,孰为燥而用润,孰为火而用泻。尤当审其体之虚实,病之新久,在女子兼询经期,妇人兼详胎产,如是者,则用药庶无差忒矣。倘粗心而不细者,大意茫茫,不分六气所感何气,动手便用荆、防,病家告之有痰,遂投陈、夏,有食遂用神、楂,问其何病,指鹿为马,问其轻重,总说无妨,往往使轻浅之病,日渐延深,是谁之过欤?圣人云:不忽于细,必谨于微。其可略乎!至若垂危之重证,必须大胆,见心包邪窜者,当宣则宣;肝风内动者,当平则平;脾虚气陷者,当培则培,肺气欲绝者,当补则补;肾液欲涸者,当滋则滋。更有危险之虚证,速宜用参、 之属;实证用硝、黄之属,寒证用姜、桂之属,热证用犀、羚之属,勿宜迟缓,亟亟煎尝,如是者,则沉 庶有挽救矣。倘胆小而不大者,当用而不敢用,或用而不敢重,重用恐其增变,变证恐其归怨,往往姑息养奸,坐观其败,是谁之过欤?古人云不入虎穴,焉得虎子。其可惧乎!若果轻浅之证,过于胆大立方,不啻小题大做;沉重之证,过于小心慎药,无异杯水车薪。其实胆大而不细心,所谓暴虎冯河者,误事也;细心而不大胆,所谓狐疑鼠首者,亦误事也。诚哉孙氏之言,足为千古之医训矣!

附论

医家嫉妒害人论

尝观世之同行,每多嫉妒,行行犹可,惟医道中最为甚焉。夫医以苏人之困,拯人之危,性命为重,功利为轻,而可稍存嫉妒哉!奈何今之医者,气量狭窄,道不求精,见有一神其技者则妒之。妒心一起,害不胜言,或谣言百出,或背地破道,或前用凉药,不分寒热而改热,前用热药,不别寒热而改凉,罔顾他人之性命,惟逞自己之私心,总欲使有道者道晦,道行者不行,以遂其嫉妒之意。每见病家,患温热之病,医者投以辛凉、甘凉,本不龃龉,但服一、二剂,未获深中,病者见热渴不已,心中疑惧,又换一医,且明告曾延医治,而所换之医,遂不察其病因,见前有寒凉之药,便咎前医用寒凉之害,不辨证之寒热,脉之迟数,舌苔黄白,小水清浊,竟乱投温热之方,不知温热之病,得温热之药,无异火上添油,立刻津干液涸,而变生俄顷。倘前用热药,以治其寒,亦咎其用热药之害,总不辨其为寒为热,乱用寒凉之方,不知寒证服寒凉,犹如雪上加霜,立使阳亡气脱,而变在须臾,直至垂危,尚怨前医之误,可胜悼哉!然亦有明驳前医,暗师前法,而获效者,竟尔居功,索人酬谢,若此重财轻命,只恐天理难容,奉劝医者,毋怀妒忌,大发婆心,则幸甚矣!

附论

医毋自欺论

医者根据也,人之所倚赖也。医毋自欺,斯病家有倚赖焉!夫医之为道,先详四诊,论治当精,望色聆音,辨其脏腑之病,审证切脉,别其虚实而医,若此可谓毋欺也。至临证之时,细分部候,知其何为浮主表病,沉主里病,迟主寒病,数主热病,何为人迎脉大之外感,气口脉大之内伤,更须望其青、赤、黄、白、黑五色之所彰,闻其角、征、宫、商、羽五音之所发,问其臊、焦、香、腥、腐五气之所喜,以明其肝、心、脾、肺、肾五脏之病因,而用其酸、苦、甘、辛、咸五味之药饵,能如是者,何欺之有?惟其一种庸流,欺人妄诞,见病患有寒热者,一疑其为外感,欺病家不知诊法也,不别其脉之虚实,而浪投发散之剂。又见病患有咳嗽者,一疑其为虚损,欺病家不谙医理也,不辨其体之强弱,而恣用补益之方。至于五色五音五气,一概不知审察,焉能明其五脏之病,而用其五味之药乎?如是者,不独欺人,实为自欺。……。

见人喜补者,遂谓虚衰,喜散者,遂云外感,畏热药者,便用寒凉,畏凉药者,便投温热,顺病患之情意,乱用医方,意不读《灵》、《素》以下诸书,全用欺人之法。噫!医之为道,死生攸系,一有欺心,即药饵妄投,存亡莫卜,奈何济人之方,竟视作欺人之术也,吾愿医者,必须志在轩岐,心存仲景,究四诊而治病,毫不自欺,方不愧为医者也。

附论

古今医书宜参考论

昔贤云:观今宜鉴古,无古不成今。今古医学,均宜参考焉。考今古医书,不能尽述,姑略提其要者言之,如《神农本草》,轩辕《灵》《素》,越人《难经》,长沙《玉函》,以及刘、李、张、朱四大名家之书,皆可备读也。盖读《本草》者,可知其性有寒、热、温、凉、平之不同,其味有酸、苦、甘、辛、咸之各异,何为补正,何为祛邪。读《灵》、《素》者,可以上明天文,下达地理,兼知人身脏腑经络受病之因。读《难经》者,可补《内经》脉象病因及奇经八脉之未逮。读《玉函》者,可识伤寒杂病之源头。

此皆古圣之医书,必须玩索。至于四大家者,即河间刘守真,法多苦寒,温病、热病者,须参考之。东垣李明之,法多升补,内伤脾胃者,须参考之。大积大聚者,须参戴人张子和攻下之法。阴虚内损者,须考丹溪朱彦修清补之法。不特此四家以补先圣之未备,可参可考,而后贤所发之论,偶亦有超出于四大家者。如云间李念莪,西昌喻嘉言,延陵吴又可,金坛王宇泰,会稽张介宾,长洲张路玉,吴郡薛立斋,慈溪柯韵伯,携李沈目南,钱江张隐庵是也。以上诸公,各有著作,皆当采取,亦可以备参阅,考近时之医书,亦不能尽述,如阅古吴叶香岩之《临证指南》,可知临时之圆变,用药之灵机。阅若耶章虚谷之《医门棒喝》,可知名家之疵谬,醒医家之聋 。阅淮阴吴鞠通之《温病条辨》,可知寒伤于足经,温伤于手经。

阅吴门周禹载之《温热暑疫全书》,可知温热暑疫受病之源各别。此皆时贤之书,亦宜备考。至于长乐陈修园,新安程观泉,盐宫王孟英,武进费伯雄,皆有着述所传,偶或有导 之处,亦宜参阅。窃思书有古今,而人亦有古今,古人气体俱浓,今人气体渐薄,若执古方以治今人之病,不亦重乎?故医家不可执古书而不读今书,亦不可执今书而不读古书,参考古今,则医理自得中和之道矣。