辨可汗病脉证篇

夫以为疾病至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与不可方治,比之三阴三阳篇中,此易见也。又时有不止是三阴三阳,出在诸可与不可中也。

【注】夫以疾病至急,仓卒寻求,治法难得,其要者,汗、吐、下也,故重集汗、吐、下诸可与、不可与之法,比之三阴三阳篇中,则易见也。又时有不止是三阴三阳篇中者,亦出在诸可与、不可与中也。

大法:春夏宜发汗。

【注】春夏阳气舒畅,故宜发汗,医治常道,此大法也。

【集注】程应旄曰:春夏宜发汗者,发汗有助宣阳气之功,等于春夏发生长育之义。今人多以麻、桂二汤,作春夏之禁药,其轻于畔经者,由其未明天道也。

凡发汗,欲令手足俱周时出,以 然,一时间许,亦佳,不可令如水淋漓。若病不解,当重发汗。汗多者必亡阳,阳虚不得重发汗也。

【注】凡发汗,令手足俱周时出,是欲汗缓出周遍,则邪气悉丢,正气不伤也。以 然,不得令如水淋漓为度,不欲汗急出过多也。若急出过多,则邪气不尽,正气反伤矣。倘若病不解,当重发汗,但前汗已多,更汗必亡其阳,阳虚即病不解,故不敢再发其汗也。

【集注】成无己曰:汗缓缓出,则表里之邪悉去。汗大出,则邪气不除,但亡阳也。阳虚为无津液,故不可重发汗。

方有执曰:此叮咛发汗之节度也。

张锡驹曰:汗乃津液,汗多则亡津液,何以又谓亡阳也?经云:上焦开发腠理,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉。盖汗虽津液,必借阳气之熏蒸宣发而后出,故汗多亡津液,而阳亦随之俱亡也。

凡服汤发汗,中病即止,不必尽剂也。

【注】服汤发汗,汗出病解,便可止再服,不必定然尽剂。

【集注】程应旄曰:中病即止,亦麻黄、桂枝互举之词,示撙节于“中”字,所以严不中之禁也。

凡云可发汗,无汤者,丸散亦可用,要以汗出为解。然不如汤,随证良验。

【注】凡云可发汗无汤者,一时仓卒无汤,以丸散代之亦可,要不过以汗出为解耳。然丸散乃定剂,不如汤可随证而进,其验甚准,故曰良也。

【集注】程应旄曰:丸散仅可从权,随证则不如汤。

夫病脉浮大,问病者,言但便硬耳。设利者为大逆,硬为实,汗出而解,何以故?脉浮当以汗解。

【注】脉浮大,属表未解,虽有便硬里实,亦不可利下,何以故?因脉浮也。当先解其外,表解热除,内外和谐,而大便自通矣。设用利药,是为大逆也。

【集注】成无己曰:结胸虽急,脉浮大尤不可下,下之即死,况此便硬乎?论中有云:本发汗而复下之,此为逆;若先发汗,治不为逆,此之谓也。

卷十五

辨不可汗病脉证篇

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,微则阳气不足,涩则无血。阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。

【注】浮而无力,濡脉也。沉而无力,弱脉也。浮中沉俱无力,似有似无,微脉也。滞而不流利,涩脉也。

巅谓浮也,上谓寸也,下谓尺也。脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,谓关脉浮濡沉弱。

寸脉微,尺脉涩,阳虚则寸脉微,血少则尺脉涩。此阳虚血少,不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒,血少当心烦发热。此阳虚血少,不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗,必致阴阳相失而两亡,则反烦躁不眠,厥而且寒矣。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温,微弦为虚,不可发汗,发汗则寒粟,不能自还。

【注】此谓关脉浮濡沉弱,寸脉弦,尺脉微也。弦为少阳热邪之诊,微为少阴寒邪之诊,故曰上实下虚也。

然微弦同见,虚实未审,惟察其人意欲得温,则非恶寒在表,而是畏寒在里也,故不可发汗。若误发其汗,则阴愈盛而生寒栗,阳愈衰而不能自还矣。

诸脉得数动微弱者,不可发汗;发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。其形相像,根本异源。

【注】凡诸病得数动脉者,有余诊也,可发汗,若按之微弱者,是外假实而内真虚也,不可发汗。若误发其汗,伤其津液,则腹中干,大便难,胃燥而烦,其形似胃实热结之阳明,究其根本,实由发虚家汗,致成津枯虚燥之阳明也。故曰:其形相像,根本异源也。

【集注】程知曰:动数为热,微弱为虚,发汗动津液,则便难腹干,胃燥而烦。此与阳明里热之证。虽曰其形相似,而根本则有虚实之不同也。

张志聪曰:数动阳脉也,微弱阴脉也。诸脉得动数微弱者,犹言左右三部,或得动数之脉而按之微弱者,皆不可发汗。发汗则津液内竭,故大便难;水气外泄,故腹中干;火热上蒸,故胃燥而烦。其形相像者,汗后而燥证相同也。根本异源者,动数之脉属乎阳,微弱之脉属乎阴,有阴、有阳、有虚、有实也。

厥,脉紧,不可发汗;发汗则声乱咽嘶,舌萎声不得前。

【注】可发汗之脉,必阴阳俱紧,今厥而脉紧,乃少阴之紧,非太阳之紧也。若发其汗,则伤少阴之气,声乱咽嘶,舌萎声不得前之证作矣。

【集注】成无己曰:厥而脉紧,则少阴伤寒也。法当温里,而反发汗,则损少阴之气。其脉不能入肺中,循喉咙挟舌本,故声乱咽嘶,舌萎声微,言语不得高也。

魏荔彤曰:此段就厥证论脉,知阳虚禁汗,因明诸逆发汗之贻误也。厥也,凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥。但见紧脉,无论何厥,病皆在阴。若发汗反攻其阳,则气散血竭。夫舌根于肾,声出于肺,声乱咽嘶,肺气欲绝也。舌萎,即萎不为用也。声不得前,本气不振也。皆由于发汗,散亡其肾肺二脏真气也。

动气在右,不可发汗,发汗则衄而渴,心苦烦,饮即吐水。动气在左,不可发汗,发汗则头眩,汗不止,筋惕肉 。动气在上,不可发汗,发汗则气上冲,正在心端。动气在下,不可发汗,发汗则无汗,心中大烦,骨节苦痛,目晕恶寒,食则反吐,谷不得前。

【注】动气者,筑筑然气跳动也。脐之上下左右,四脏之位也。四脏之气,不安其位故动也。缘素为客邪所据,本脏之气,已失其守,尚赖中州胃气为主,即有表邪,不可发汗,恐胃中之气液两伤,本脏失养,则所不胜之邪,因而同病也。动气在右,肺气不治,心不恒德。若误汗之,则心气愈热,血脉沸腾,故衄而渴、苦烦也;肺失治节,不能通调水道,故饮即吐水也。动气在左,肝气不治,肺不恒德。若误汗之,则肝虚失升,故头眩也;若汗出不止,津液失养筋肉,故惕 也。动气在上,心气不治,肾不恒德。若误汗之,则心气虚,故肾气上冲,正在心端也。动气在下,肾气不治,脾不恒德。若误汗之,肾水虚竭,故骨痛、恶寒无汗,心烦目晕也;脾土过燥,不守常化,故食则反吐,谷不得近也。

【集注】程知曰:此言动气不可发汗也。盖正气内虚,脏气不治,故气筑筑然动。动气为里虚,故不可发汗。

程应旄曰:脏气不安其位,故动。原素有邪据,本脏之气,反在根据附之间,最易离经,所恃奠定之者,全赖胃气为之主。发汗虚其胃气,则四脏失所养,反被邪攻,各见离经之象,病虽左右上下之不同,要其失于建中之义则一也。

咽中闭塞,不可发汗;发汗则吐血,气微绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。

【注】少阴之脉,循喉咙系舌本,咽中闭塞,少阴之气不能上通也。若强发少阴汗,阳微不能作汗,必动其血,故吐血,气微绝,蜷卧厥冷,不能自温也。

【集注】程知曰:咽中闭塞,不可发汗,盖阴邪盛也,强发其汗,必动其血。至于吐血、气欲绝,则并肾中之微阳不能自存,故遂手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。夫下厥上竭,蜷卧厥冷,在少阴皆危证也。

程应旄曰:汗剂为阳,施于阴经则逆。咽中闭塞,由少阴液少,肾气不能上通也。发少阴汗,则下厥上竭,故见证如此。

咳者则剧,数吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中饥烦, 时而发,其形似疟,有寒无热,虚而寒栗。咳而发汗,蜷而苦满,腹中复坚。

【注】咳者则剧,咳之甚也。数吐涎沫,肺伤液耗矣。故咽干、小便不利,心中饥烦也。 时,周时也,谓周时一发。其形似疟,有寒无热,中虚而生寒栗也。若误以为形寒之咳而发其汗,则肺气既虚而卫阳又亡,阳气两伤,不能温及中下,阴气凝于内外,自蜷而苦满,腹中复坚矣。

【集注】程知曰:此承上言濡弱弦微之脉,其有咳者,则病剧,而不可汗也。咳则数吐涎沫,其咽中必干,小便必不利;膈中阳虚,必心中饥而烦。卫气一日夜五十度周于身,阳虚不能自卫,故 时寒栗如疟,但有寒无热。

此而发汗,则阳气愈虚阴寒益盛,必蜷而苦满,腹中转坚也。

咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥而逆。

【注】咳多饮病,小便应不利,若小便利,知无饮也。今咳而遗失小便,是不但无饮,且系下焦阳虚,膀胱不固之咳也。故不可发汗,汗出则阳气愈衰,四肢逆冷矣。

【集注】程知曰:《内经》谓肾咳不已,膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗尿,故咳而小便利。若失小便者,是肾中阳虚也,发汗则阳气益亡,故厥冷。

诸逆发汗,病微者难瘥;剧者言乱,目眩者死,命将难全。

【注】不当汗而汗,当汗而过汗,皆致逆,故曰:诸逆也。发汗致逆之病,病微者难瘥,病剧者则死。剧者,谓阳脱见鬼则言乱,阴脱目盲则目眩也。

【集注】程应旄曰:诸逆属少阴居多,阴寒极矣。发汗是重夺其阳,虽有微剧不同,皆关于死,明乎阳为人命之根也。

伤寒头痛,翕翕发热,形象中风,常微汗出,自呕者,下之益烦,心懊 如饥;发汗则致痉,身强难以屈伸;熏之则发黄,不得小便;灸则发咳唾。

【注】头痛翕翕发热,汗出则呕,形相中风者,当以桂枝汤解肌。若下之,重则变结胸痞硬,轻则为心中益烦、懊 如饥。不以桂枝汤解肌,而以麻黄汤发汗,表虚风入则致痉,故身强难以屈伸也。或以火熏蒸劫汗,则不得小便,热从湿化而发黄也。灸则火邪伤肺,故发咳唾不已也。

【集注】成无己曰:若反下之,邪热乘虚流于胸中为虚烦,心中懊 如饥。若发汗则虚表,热归经络,热甚生风,故身强直而成痉。若熏之则火热相合,消烁津液,故小便不利而发黄。肺恶火,灸则火热伤肺,必发嗽而咳唾也。

高士宗曰:汗下火熏,施治各异,损正则一,故举下之、熏之,与发汗而并论之也。

魏荔彤曰:此申明虽有表证宜汗,亦当详察知禁也。似中风头痛,翕翕发热,桂枝证也,呕则仍是水饮内蓄矣。误下益烦,懊 如饥,则未下时已烦可知,此特更甚耳。若再误汗,表虚风入,故身强难以屈伸,火熏逼汗,热入于里,故小便不得。盖小便利者不成黄证,发黄则小便为湿邪所阻,热邪所耗可知。灸则热上冲,故咳唾脓血也。

卷十五

辨可吐病脉证篇

大法:春宜吐。

【注】汗、吐、下,治病之大法。谓春宜于吐者,是象天之春气上升以立法也。然凡病有当吐者则吐之,又不可一概而论也。

【集注】程应旄曰:吐法从升,有发陈之义,故曰:春宜吐。

凡用吐汤,中病便止,不必尽剂也。

【注】凡用吐汤,原以去上焦之邪,中病即止,若病去而过用之,反伤中气,所以不必尽剂也。

【集注】程应旄曰:吐以去上焦之邪。上焦为清阳之分,吐之过剂则邪去,而所伤者膻中之阳,阳固不可不宝惜也。

病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十余行,其脉反迟,寸口脉惟滑,此可吐之。吐之利则止。

【注】胸上诸实,谓或痰、或热、或寒之类也。诸实为病,故胸中郁郁而痛,不能食也。欲使人按之,不但痛不能减,而反有涎唾,知邪在胸中盛满,得按而上溢也。经曰:下利脉迟而滑者,内实也。今下利日十余行,其脉反迟,寸口惟滑,知寒实在上,水不下输膀胱而走大肠也,故但吐之利自止也。

【集注】张璐曰:痛不得食,按之反有涎唾者,知有寒痰在胸中也。下利脉迟,寸口惟滑者,为膈上实,故吐之则利自止也。

病手足逆冷,脉乍结,以客气在胸中,心下满而烦,欲食不能食者,病在胸中,当吐之。

【注】病患手足厥冷,脉乍结者,以寒邪结气,结在胸中,阳气不能四达也。心下满而烦者,实结则满,阳郁则烦也。欲食不能食者,是客气病在胸中,故当吐之也。

【集注】成无己曰:此与瓜蒂散证同。彼云脉乍紧,此云脉乍结,惟此有异。紧为内实,乍紧则邪在胸中,实而未深也。结为结实,乍结则邪在胸中,结而未深也。虽所治俱同,但轻之、重之不无别也。

程知曰:脉来缓,时一止复来,曰结。结者,痰气结滞之名。此与瓜蒂散证同。但彼云脉乍紧则为寒邪盛,此云脉乍结则为痰气实也。正张锡驹曰:病患手足厥冷者,气机内结,不能外达于四肢也。心下满而烦者,邪实则满,正伤则烦也。

魏荔彤曰:脉乍结,非脉之本然,乃有形之邪,阻碍其胸中宗气,故荣卫之气不能畅行,非同于气血虚微,不能流布之结也。

宿食在上脘者,当吐之。

【注】胃有三脘,宿食在上脘者,痛在胸膈,痛则欲吐,可吐不可下也。在中脘者,痛在心口,痛欲吐或不吐,可吐可下也。在下脘者,痛在脐上,痛不欲吐,不可吐可下也。故曰:宿食在上脘者,当吐之。此详凡在上者,皆可吐也。

【集注】成无己曰:宿食在中下脘,则宜下,宿食在上脘,则当吐。《内经》曰:其高者,因而越之;其下者,引而竭之。

方有执曰:上脘,谓胃腑之口也。

张志聪曰:胃为水谷之海,有上脘、中脘、下脘之分。上主纳,中主化,今食在上脘,不得腐化,故为宿食,当吐之。

程应旄曰:宗气聚于胸中,升降呼吸出焉。清阳之分,岂容浊物留滞,吐以宣之,使无障碍也。若属表邪传入无形而有形,则痞满结胸,另有治法,均非宜矣。

卷十五

辨不可吐病脉证篇

具见六经中。

卷十五

辨可下病脉证篇

大法:秋宜下。

【注】天至秋则气降,物至秋则成实,实则宜下。凡邪在下者,俱宜取法乎此义也。

凡可下者,用汤胜丸散,中病便止,不必尽剂也。

【注】汤者荡也,丸者缓也。下药贵速,故凡服下药用汤,所以胜丸也。中病即止,不必尽剂者,恐尽剂反伤其正气也。

【集注】程应旄曰:用汤胜丸,贵活法也。中病即止,示节制也。

下利,三部脉皆平,按之心下硬者,急下之,宜大承气汤。

【注】下利心下硬者,诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉平实有力,虽下利仍宜攻其硬也。

【集注】方有执曰:三部脉皆平,血气和可知矣。心下硬实也。所以急下之也。

张锡驹曰:《本经》云:若自下利者,脉当微厥。今反和者,此为内实也,宜下之。

下利,脉迟而滑者,内实也。利未欲止,当下之,宜大承气汤。

【注】脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。今下利脉迟而滑,谓浮迟而沉滑也,浮迟则外和,沉滑则内实。欲止内实之下利,仍当下之,使积去则利自止,宜大承气汤。

【集注】程应旄曰:迟而滑,滑在下而迟在上,知为物阻之迟,非寒阴之迟,故但下其所阻,则内实去而利自止矣!问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,当下之,宜大承气汤。

【按】尺中“微”字,当是“大”字,若是“微”字,断无当下之理。

【注】寸口脉浮而大,按之反涩,谓按之且大、且涩、且有力也,关上尺中亦然。大涩有力,为实而不利之诊,故知有宿食也,当下之,宜大承气汤。

【集注】程知曰:滑为有食,结滞经宿,则脉涩矣。尺以候内,沉以候里,故宿食之脉,按之反涩,尺中亦大而涩也。

下利不欲食者,以有宿食故也,当下之,宜大承气汤。

【注】初下利不欲食者,是伤食恶食,故不欲食也,若久下利不欲食者,是伤脾,食后饱胀不欲食也。今初下利即不欲食,故知有宿食也,当下之,宜大承气汤无疑也。

【集注】程应旄曰:伤食恶食,故不欲食,与不能食者自别。下利有此,更无别样虚证,知非三阴之下利,而为宿食之下利也,故当下之。

下利瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

【注】下利瘥后,至其年月日时而复发其利者,此宿食积病攻之不尽故也。若其人形气不衰,饮食尚强,当攻其未尽,自不复发矣,宜大承气汤。

【集注】方有执曰:其期也,谓周其一年之月日期也。

程应旄曰:下利瘥后,而余邪之栖于肠胃回折处者未尽,是为伏邪。凡得其候而伏者,仍应其候而伸下,则搜而尽之矣。

下利脉反滑,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

【注】此承上条互发其义,以详其脉也。下利脉反滑,是证虚脉实,不相宜也。若其人形气如常,饮食如故,乃有当去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤。

【集注】程应旄曰:滑为实,故可行通因通用之法。

病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气汤。

【注】腹中不满而痛者,病或属虚,若满而痛,则为实矣,当下之,宜大承气汤。

【集注】张璐曰:腹中既满且痛,为实结无疑,急须下之。

程应旄曰:病腹中满痛,虽在阴经,亦可下,不必其为阳明矣。

伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。

【注】伤寒后不解,脉沉,沉而有力者,内实也,宜以下解。然其人必午后小有潮热,故取大柴胡两解之也。

脉双弦而迟者,必心下硬,脉大而紧者,阳中有阴也,可下之,宜大承气汤。

【注】双弦,谓左关、右关皆见脉弦也。左关脉弦,肝本脉也;右关脉弦,木刑土也。弦者,饮也;迟者,寒也。心下硬者,是肝邪挟寒饮而伤胃,故不可下,乃生姜泻心汤证也。若脉大按之紧,是阳有余而阴亦实也,乃有余之硬,非胃伤者比,故可下之,宜大承气汤也。

卷十五

辨不可下病脉证篇

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血;阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒。阳微则不可下,下之则心下痞硬。

【注】此即前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱,寸脉微,尺脉涩,阳虚血少之诊也。汗既不可,下亦不可,均为阳虚故也,若误下之,则寒虚内竭,心下痞硬,必成太阴误下下利之痞硬矣。

【集注】程应旄曰:误汗亡阳分之阳,误下亡阴分之阳,无阳则阴独,而地气得以上居,故心下痞硬。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚;意欲得温,微弦为虚,虚者不可下也。

【注】此亦前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱,寸脉弦,尺脉微,上实下虚之诊也。微弦为虚,既不可汗,亦不可下,下虚故也。

【集注】成无己曰:虚家下之,是为重虚。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下。浮为阳虚,数为无血;浮为虚,数生热;浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振而寒栗;微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁。振寒相搏,形如疟状,医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,少腹甚硬,小便则尿血也。

【注】此谓关脉浮濡沉弱,寸脉浮,尺脉数也。关濡弱为中气虚乏,寸浮无力为阳虚,尺数无力为血虚。

阳虚故汗自出而恶寒,血虚故身痛振寒而栗,中气虚乏故胸膈气急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中痛引于胁也。

振寒相搏,形如疟状,里邪不实,表邪未解,医反下之,虚阳未罢之表尽陷于里,故令脉虚数无伦,发热狂走见鬼,心下为痞,少腹甚硬,小便淋漓、尿血也。

【集注】张璐曰:寸口浮濡而关弱尺数者,以其人阳气本虚,虚阳陷于阴分也,若误下伤血,必致狂走、痞满、尿血也。

魏荔彤曰:前虚寒之忌下易知,此虚而兼热之忌下难知,故两条相映互言,以示禁也。

脉濡而紧,濡则卫气微,紧则营中寒;阳微卫中风,发热而恶寒;营紧卫气冷,微呕心内烦。医为有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚,表里俱虚竭,卒起而头眩,客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元,技巧无所施,汲水灌其身,客热因时罢,栗栗而振寒;重被而覆之,汗出而冒巅,体惕而又振;小便为微难,寒气因水发,清谷不容间,呕变反肠出,颠倒不得安,手足为微逆,身冷而内烦。迟欲从后救,安可复追还!【注】脉濡而紧,谓浮濡而沉紧也。濡则卫表微,紧则营里寒,外有发热汗出恶寒之表,内有微呕心烦之里。医为有热,解肌发汗,表阳愈虚,而生烦躁,里寒更急,心下痞硬,表虚里冷,故卒起头眩,怅怏不眠。若徒以客热在肤,不知中寒在里,而以冷水灌身,虽客热因而时罢,但栗栗振寒,不容不重被而覆之,汗出必眩,惕振厥逆,下利清谷,烦躁不安而死,以中外之阳两亡,不能复还也。

【集注】张锡驹曰:汗出而冒巅者,汗出则阳气外亡,头昏冒而目不明,故曰冒巅。小便为微难,阳亡而气不施化也。清谷不容间,不利清谷无间隙之时也。呕变者,呕出之味变也。肠出者,下利而广肠脱出也。

脉浮而大,浮为气实,大为血虚;血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小盒饭赤而难,胞中当虚,今反小便利而大汗出,法应卫家当微,今反更实,津液四射;营竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液。医复以毒药攻其胃,此为重虚。客阳去有期,必下如污泥而死。

【注】脉浮而大,谓脉浮取有力,按之大而无力,乃革脉象也。浮为气实外急,大为血虚中空,血虚甚则亡阴,阴亡则阳无偶也,故曰:孤阳独下阴部。谓卫阳下就其阴,小盒饭赤而难,以胞中虚竭也。若阳不下就其阴,则小便反利而大汗出,是卫阳表虚,邪阳内入,无阴以化,故反更实,致津液四射,营竭血尽,肉消胃干,烦不得眠也。医不知此,乃以中空暴液之阳明,误为胃实,复以峻药攻之,则为虚虚,胃阳之去可期,必下污秽如泥而死也。

【集注】程知曰:此言气实血虚之脉,小便利而大汗出者,不可下也。

程应旄曰:无阴而孤阳独下阴部,倘得小便赤而难,则胞中不虚,仅为阳抟。阳未离,则阴得滞而未散,今反小便利而大汗出,则卫气更微矣。其反更实者,非卫阳之实,而客阳之实也。卫阳犹或抱阴,客阳则专于攻阴,故津液四射,而为小便利,为大汗出。热甚逼阴,所以营竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消而成暴液。

暴液云者,点滴皆火气煎熬而出也。毒药攻胃,则土败而四脏无生,下如污泥而死矣。

伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥;厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其候也。如此者,恶寒甚者,翕翕汗出,喉中痛;若热多者,目赤脉多,睛不慧。医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之,则身发黄;若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之;若小便难者,为危殆。

【注】伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,太阳表证也。则脉欲厥,谓浮紧之脉,初大渐小,知为欲厥之脉也。

初来大,阳为之也,故发热;渐渐小,阴为之也,故发厥。更大更热,更小更厥,是其候也。如此者,当以寒热别其厥。恶寒甚,翕翕汗出,咽中痛,是少阴寒厥也;发热多,目赤脉多,睛不了了,是阳明热厥也。寒甚热多之厥,而误发之,则咽痛似伤;而误下之,则两目多闭。凡厥者必下利,寒厥之利,下利清谷也;热厥之利,下利脓血也。此又以利辨厥之寒热也。若以熏蒸取汗,则发身黄,湿热合也。若以火熨取汗,则咽燥,火甚伤津也。若小便利者,则阴未亡,故可救之;小便难者,则阴已亡,为危殆也。

【集注】程知曰:言外伤于寒,为湿热之病,不可汗、下、熏、熨也。

张璐曰:脉来厥者,知厥逆之寒热交胜也。初来大者,为邪气鼓动;渐渐小,为正气受伤;更来渐渐大,为邪气复进也。盖因其人正气本虚,不能主持,随邪气进退,故其脉亦随邪气进退,忽大忽小也。小便利者,津液未竭;小便难者,津液已绝,为危殆也。

伤寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水者必呕,恶水者厥。若下之,咽中生疮,假令手足温者,必下重便脓血。头痛目黄者,若下之,则目闭。贪水者,若下之,其脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗,则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之,则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗,则口中伤,舌上白苔,烦躁,脉数实,不大便六七日,后必便血;若发汗,则小便自利也。

【注】伤寒发热,口中勃勃气盛而出,头痛目黄,将欲作衄,衄不可制,以阳邪盛,故衄之甚也。贪水者,水与热搏,故呕也;恶水者,里阴寒盛,故厥也。伤寒发热,口中出气盛者,若下之,热邪入浅,咽中生疮;入深,下重脓血。头痛目黄者,若下之,则两目闭,液伤干涩也。贪水者,若下之,热去水停,故肢厥声嘤,咽喉塞也;若发汗过多亡阳,故战栗,表里俱虚也。恶水者,若下之,里寒更甚,故不嗜食,下利完谷也;若发汗动其虚阳,故口中疮,舌上白苔烦躁也。若脉数有力,不大便而恶水,热在于阴,故六七日后必便血也。

若更发其汗,阴阳俱虚,故小便自利也。

【集注】程知曰:伤寒发热,热在表也;口中勃勃气出,热在里也。头痛目黄,衄不可制,所感之寒与所郁之热,共蒸于上也。此当以贪水恶水辨之;贪水者,阴虚而热胜,水入而热与之拒,故呕也;恶水者,阳虚而寒胜,水入而阳气不任,故厥也。盖热气挟寒邪上蒸,法当辨寒热多寡而用清解,设不知而妄下之,是强抑之而邪不服,必至咽疮,若手足温而不厥者,其热为胜,必以下而致便脓血也。头痛目黄者,下之则热内陷而目闭,若贪水者,阴虚为寒下所抑,其脉必厥,其声必如嘤儿 塞不扬也。此而更发其汗,则亡阳战栗,阳亦与阴俱虚矣。若恶水者,阳虚,加之寒下,则有里冷不嗜食,大便完谷出之变也。此而更发其汗,则虚阳外发,必口烂、舌白苔而烦躁也。脉数实不大便者,至六七日后当便血,此当下之,若更发其汗,则非惟大便不行,并小便亦为之不利矣。

微则为咳,咳则吐涎,下之则咳止,而利因不休;利不休,则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休。而谷气多入,此为除中。

口虽欲言,舌不得前。

【注】阳盛为痰,阳虚为饮,咳而脉微为阳虚之咳,故咳则吐涎饮也。若脉实,下之可也,今脉微,下之寒虚更甚,故咳虽止,而利因不休也。胸中如虫啮,是胃寒虫动,故粥入则出也。下利上吐,中寒也;小便不利,停饮也;两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,此皆中外寒饮之证。比之少阴停饮,此无身痛,彼无项背相引,臂则不仁也。若极寒而甚,则反汗出,身冷如冰,目睛不慧,语言不休而死也。以如是之证,而谷气多入,此为除中。口虽欲言,舌短难伸,亦死也。

【集注】张璐曰:误下之下利不止,胃中空虚,而反暴食,为除中。少阴虚寒而反冷汗,为外脱,及口虽欲言,舌萎不能前等死证皆起。误下之害如是。

脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于脏,故邪气浮之,与皮毛相得。脉数者,不可下,下之必烦,利不止。

【注】脉数者,谓久数不止,有热之人也。若脉数动时一止,热仍不退,是邪气结,正气不能复,正气结于脏,邪气浮于外故也。脉虽数促,不可下也,若误下之,则邪热乘虚入里,必烦利不止也。

脉浮大,应发汗,医反下之,此为大逆。

【注】脉浮大,此为表实之脉,应发其汗,若医误以大为里实而反下之,此为大逆也。

【集注】程应旄曰:脉大与脉浮而大,差别盛实,纯在表也,虽有里证,仍宜从表发汗,下之则为大逆。

动气在右,不可下;下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。动气在左,不可下;下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲蜷。动气在上,不可下;下之则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。动气在下,不可下;下之则腹胀满,卒起头眩,食则下清谷,心下痞也。

【注】动气在右,肺失治矣。下之则肺先虚,津液内竭,故咽燥鼻干,头眩心悸也。动气在左,肝失治矣。

下之则肝气益急,故食不下,腹内拘急,动气更剧,表实未减,里虚益甚,故虽有身热,卧则欲蜷也。动气在上,心失治矣。下之则阴液益伤,心火更甚,故掌心握热,烦热汗出,欲得水浇,即有身上浮冷,亦火盛格阴使然也。动气在下,肾失治矣。下之则寒虚内甚,而腹胀满,故卒起头眩,心下痞满,食则下利清谷也。

【集注】程应旄曰:动气误下,是为犯脏,左右上下,随其经气而致逆,故禁同汗例。

咽中闭塞,不可下;下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行。

【注】咽中闭寒,燥干肿痛者,少阴阳邪也,宜下之。今不燥干,不肿痛者,少阴阴邪也,不可下,下之则阳愈衰,阴愈盛,故曰上轻下重也。水浆不入,卧欲蜷,身急痛,下利日数十行,中外阳虚也。

【集注】张璐曰:言初病咽干闭塞,以其人少阴之真阳素亏,故汗下俱禁,若下之,则少阴虚寒,诸证蜂起矣。

程应旄曰:肾邪上逆,故有咽中闭塞之证,下之阳气益虚,阴气益甚,故有上轻下重等证。

诸外实者,不可下;下之则发微热。亡脉厥者,当脐握热。

【注】诸外实者,里必虚,即有不大便,无所苦之里,亦不可下。若下之,外发之热虽微,内虚之寒则盛,若无脉而厥,当脐握热始暖,亦寒之甚也。

【集注】方有执曰:诸外实,指一切之邪在表而言也。发微热,邪入里也。无脉,阳内陷也。

程知曰:下之则表邪内陷,外不热而内发微热也。其亡脉而厥者,则寒气内深,惟当脐一握热耳。

太阳病,有外证未解,不可下,下之为逆。

【注】此重出,以申叮咛告戒之意。

【集注】程应旄曰:未解较不解稍异,势虽欲下,仍须俟之。

病欲吐者,不可下。呕多虽有阳明证,不可攻之。

【注】欲吐者,邪在膈上,可吐之证也。呕多者,邪在少阳,可和之证也。虽具里证,戒人不可先攻下也。

夫病阳多者热,下之则硬。

【注】阳病里热多者,宜乎下;表热多者,宜乎汗。若表里热多,当两解也。若单下之,表不解则里虚,表热内陷,因作硬也。

【集注】张璐曰:阳热证多,即有阳明证见,亦属经证,不可下也。不当下而误下之,则阳邪乘虚内陷,不作结胸,则为痞硬也。

程应旄曰:阳病,谓表里热俱多,下之则胃中水竭。其硬也,非转属阳明之硬也。

无阳阴强大便硬者,下之,必清谷腹满。

【注】亡阳阴盛,燥而无热,虽大便硬者,此乃不大便无所苦之硬也,下之则中寒犹盛,故必利清谷腹满矣。

【集注】成无己曰:无阳者,亡津液也。阴多者,寒多也。大便硬,则为阴结。下之虚胃,阴寒内甚,故清谷腹满。

方有执曰:阴,以寒言。强,犹言多也。清谷,阴不能化也。腹满阴寒,凝滞而内胀也。

伤寒,发热头痛,微汗出,发汗则不识人;熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄。

【注】伤寒发热,头痛背强,微汗出,若不恶寒,非温病即邪传阳明也。若误发汗,不成风温,外热如灼,必成阳明,热甚神昏不识人也。以火熏、温针劫之,火气入里,壅塞于胸则喘,于腹则满也。火伤卫分津液,则不得小便,火伤营分血脉,则必作衄也。若下之,则中气伤,故气短;津液伤,故小便难也。

【集注】程应旄曰:此证近于温,有热无寒,汗下温针,均在所禁也。

下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。

【注】下利脉大,里虚也,以其不当下而强下之故也。设脉浮革者,谓脉浮大,按之空虚,表急里虚,因尔肠鸣,属当归四逆汤,和其表而温其里也。

【集注】成无己曰:浮为虚,革为寒,寒虚相搏,则肠鸣,与当归四逆汤。