此一卷,首论结胸与痞。盖病发于阳,下之早,即为结胸;发于阴,下之早,即为痞。然结胸与痞相似,但以痛不痛为异耳。心下满而硬痛者为结胸,但按之满不痛者为痞。医家不审,一有差互,立致危殆。结胸属陷胸证,痞属泻心证,其详各于逐问备论之矣。

(七十五)问心下紧满,按之石硬而痛

此名结胸也。伤寒本无结胸,应身热下之早,热气乘虚而入,痞结不散,便成结胸。若已误转了,初未成结胸者,急频与理中汤服(正七十四),自然解了,更不作结胸,盖理中治中焦故也。此古人亦说不到,后人因消息得之。若大段转损,有厥证者,兼与四逆汤(正七十五)便安。胃中虽和,伤寒未退者,即候日数足,可下,却以承气再下之,(正四十二)盖前来下得未是故也。其证心下紧满,按之石硬而痛,项强如柔 状(发热汗出不恶寒,名曰柔 )。其脉寸口浮,关尺皆沉,或沉紧,名曰结胸也。治结胸,大率当下(仲景云:下之则和)。然脉浮与大,皆不可下,下之则死,尚宜发汗也。仲景云:结胸脉浮者,不可下,只可用小陷胸汤(正方四十)。大抵脉浮,是尚有表证,兼以小柴胡汤(正二十九)等先发表,表证罢,方用下结胸药便安。西晋崔行功云:伤寒结胸欲绝,心膈高起,手不得近,用大陷胸汤。(正三十八)皆不瘥者,此是下后虚逆,气已不理,而毒复上攻,气毒相搏,结于胸中,当用枳实理中丸,(杂八十一)先理其气,次疗诸疾。古今用之如神,应手而愈。然结胸有三种:有大结胸(不按而痛,胸连脐腹坚硬为大结胸,大陷胸丸主之),(正三十九)有小结胸(按之心下痛为小结胸,小陷胸汤主之),(正四十)有水结在胸胁间,亦名结胸。头微汗出,但结胸无大热,此水结在胸胁证,小半夏加茯苓汤、(杂八十二)小柴胡去枣加牡蛎主之。(正二十九)又有寒热二证:有热实结胸(胸中烦躁,心内懊 ,舌上燥渴,脉沉滑者,皆热证也,大陷胸汤主之)(正三十八),有寒实结胸。寒实结胸,无热证者,三物白散、(正八十八)枳实理中丸主之。(杂方八十一)。近世治结胸,多行金针丸,用硫黄、阳起石者。若寒实结胸,行之或有瘥者;若热实结胸,行之必死也。又问:大陷胸汤与大陷胸丸如何?大陷胸用甘遂太峻,不可轻用,须量虚实轻重,不得已,即大陷胸丸最稳。又问:圣饼子灸脐中如何?此尤不可用也。又云:脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。二者病患胁下旧有痞,连在脐旁,痛引小腹,入阴筋者,亦名脏结,死不治。又问:脏结者何也?脏结者死,仲景无治法。大抵脏结,其证如结胸状,饮食如故,时时下利,阳脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治也。

(七十六)问心下满而不痛

此名痞也。伤寒本无痞,应身冷,医反下之,遂成痞,枳实理中丸(杂八十一)最良。仲景治痞气,诸汤中有生姜泻心汤(正六十三)、半夏泻心汤,(正六十一)此二方平和,宜常用之。仲景云:满而不痛者为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之(此汤药味,盖本理中人参黄芩汤方也)。审知是痞,先用桔梗枳壳汤尤妙。(杂八十三)缘桔梗、枳壳,行气下膈,先用之,无不验也。结胸与痞关脉须皆沉,若关脉浮者,大黄黄连黄芩泻心汤(正方五九)主之(关浮则结热,三黄以泻肝)。若复恶寒汗出者,附子泻心汤(正方六十)主之。

病患心下痞,与泻心汤,痞不解,发渴口燥烦,小便不利者,五苓散(正六十六)主之。

汗出表解而胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之(正六十三)。下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满。此以医下之也,若复下之,其痞益甚,甘草泻心汤主之(正六十二)。盖此非结热,以胃中虚,客气上逆,故使硬也。下利而心下痞,服生姜泻心汤、甘草泻心汤,利不止者,当治其下焦,赤石脂禹余粮汤主之(正一百九)。盖生姜泻心、甘草泻心,皆治中焦,此利在下焦,若只治中焦,则利益甚耳。服赤石脂禹余粮汤利复不止,当利其小便,五苓散主之。

凡痞服泻心汤不愈,然后可用陷胸丸(正三十九)下之(不可用陷胸汤,盖太猛,只用陷胸丸)。大抵结胸与痞,皆应下,然表未解者,不可攻也。仲景云:当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,(正方一)攻痞宜大黄黄连泻心汤(正五十九)外证未解,心下妨闷者,非痞也,谓之支结,柴胡桂枝汤主之。(正三十一)胸胁满微结,小柴胡汤加干姜牡蛎汤主之。(正二十九)若太阳证未除而数下之,遂协热而利,利不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之(正方十六)。十枣汤(正八十九)、大柴胡汤(正三十),皆治心下痞,此方尤难用,须是表证罢,不恶寒,身凉,其人汗出,发作有时,头疼,心下痞硬满引胁下疼,干呕短气者,乃可行十枣汤;表未解者,慎不可用也。大柴胡汤,治伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,非大柴胡汤不可也(正方三十)。若人或咳逆气虚者代赭汤,是解后心下痞硬证。

(七十七)问呕者(干呕附)

无阳则厥,无阴则呕。呕者,足阳明胃之经。足阳明之气下行,今厥而上行,故为气逆,气逆则呕。仲景云:呕多虽不大便,不可下,可与小柴胡汤(正二十九),上焦得通,津液得下,胃气因和,浃然汗出而解。大抵呕证不一,各有治法,要之小柴胡汤,尤相主当耳。与小柴胡汤,胸胁满而呕,日晡发潮热者,可小柴胡汤加芒硝也。(正方三十四)若呕不止,心下急,郁郁微烦者,与大柴胡汤也。(正方三十)大便秘者,方加大黄(大柴胡治呕最妙,为内有枳实故也。枳实去秽;压虚气,须是去大黄。仲景云:呕多虽有阳明证,慎不可下,官局桔梗汤最良,亦用枳实耳方具第十七卷中)。古人治呕,多用半夏、生姜。孙真人云:生姜是呕家圣药,仲景治呕皆用之。太阳与阳明合病,必下利,若不利,但呕者,葛根加半夏生姜汤(正二十七)主之。

胸中有热,胃中有邪气,腹痛欲呕者,黄连汤主之(正八十三)。太阳与少阳合病,而自利,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(正八十六)。《金匮》诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤、小半夏加茯苓汤(杂八十二)、小半夏加橘皮汤,皆可选用也;呕而发热者,小柴胡汤主之(正二十九);呕而发渴者,猪苓汤主之(正六十七)。先呕却渴者,此为欲解,急与之水;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。仲景云:本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,宜治膈间,有水,赤茯苓汤主之(杂八十四)。若少阴证而呕者,真武汤去附子加生姜也(正一百五)。若汗若吐若下后,虚烦不得眠,若呕者,栀子生姜汤主之(正四十七)。伤寒瘥后呕者,有余热在胃脘,竹叶汤加生姜主之。(正九十五)又问:有干呕者何也?大凡呕者,饮食不下;干呕者,今人所谓 也,或因汗出,或因有水,或因下利,脾胃有热,故使干呕,官局中桔梗汤最佳(杂方一百二十一)。仲景治法,汗自出,干呕者,桂枝证也(正方一);表不解,心下有水气,干呕发热者,小青龙也;(正三十六)身凉汗出,两胁痛,或干呕者,十枣汤也;(正八十九)少阴下利脉微,与白通汤,(正方九十八)利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤也(正九十八);少阴下利,里寒外热,脉干欲绝,或干呕者,通脉四逆汤也(正八十一);干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤也(正方一百)。《伤寒论》云:食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者属上焦也,仲景无治法。大抵吴茱萸汤治少阴证也,谷入胃而呕属阳明,宜与小柴胡汤。若病患直患呕吐而复脚弱或疼,乃是脚气,当作脚气治之。(法在第七卷五十四问)

(七十八)问吐

吐有冷热二证。寸口脉数,手心热,烦渴而吐,以有热在胃脘,五苓散主之(正六十六)(伤寒有表证,渴欲饮水也,水入口即吐者,名曰水逆,由心经受热而小肠不利故也,宜服五苓散。发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止,小半夏加茯苓汤、大半夏加橘皮汤主之)。曾经汗下,关脉迟,胃中虚冷而吐,干姜黄芩黄连。少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(正方七五)吐利,手足逆冷,烦躁甚者,吴茱萸汤主之(正方一百)。若伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之(正方九十五)。

(七十九)问呕吐而利

呕吐而下利,有两证。仲景云:伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤下之。(正方三十)又有霍乱证,霍乱呕吐而利,热多而渴者,五苓散(正方六十六);寒多不饮水者,理中丸(正七十四)(或有寒,腹满痛,或四肢拘急,下利,脚转筋,理中汤加附子一枚生用,并粗末作汤服之)。(正方七十四)吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死,吴茱萸汤主之。(正方一百)吐利止而身体痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤(正方一)(仲景大柴胡一证云:伤寒发热,汗出不解,心中痞,呕吐而下利者,大柴胡主之,即非霍乱也)。吐利已汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤。(正八十二)夏月中暑霍乱,上吐下利,心腹撮痛,大渴烦躁,四肢逆冷,冷汗自出,两脚转筋,宜服香薷散(杂八十五)。须井中沉令极冷,顿服之乃效(香薷散,夏月预宜合下,以备此证,其他药不能救,仍须极冷并服之)。

(八十)问咳嗽

伤寒咳嗽有两证:有太阳证咳嗽,小青龙(正三十六)、小柴胡也(正二十九);有少阴证咳嗽,真武汤(正一百五)、四逆散(正七十六)、猪苓汤也(正六十七)。大抵热在上焦,其人必饮水,水停心下,则肺为之浮,肺主于咳,水气乘之,故咳而微喘。仲景云:伤寒表不解,心下有水,干呕发热而咳,小青龙汤主之(小便不利,小腹满者,去麻黄加茯苓)。往来寒热,胸胁满痛,或咳者,小柴胡汤主之(小柴胡去人参、大枣,加五味子、干姜)。若少阴证咳嗽,四肢沉重疼痛,小便不利,自下利而咳,真武汤主之(真武汤加五味子、干姜。大抵伤寒水气,皆因饮水过多。古人治水气而咳者,病在阳,则小青龙汤主之;病在阴,则真武汤主之)。四肢厥逆,腹中痛,或泄利而咳,四逆散主之(四逆散加五味子、干姜)。下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之(正六十七)。《古今录验》

(八十一)问咽喉痛

咽喉痛有阴阳二证:脉浮数,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血者,此阳毒也;(在第四卷中二十一问)脉沉迟,手足厥冷,或吐利而咽中痛,此少阴证也。《病源》云:此为下部脉都不至,阴阳隔绝,邪客于足少阴之络,毒气上冲,故咽喉不利,或痛而生疮也。伤寒脉阴阳俱紧,及汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利,此候汗下熏熨俱不可。汗出者, 本粉敷之;咽喉痛者,甘草汤、(正五十四)桔梗汤(正方一百二)、猪肤汤(正方一百一)、半夏散(正方一百三)、通脉四逆去芍药加桔梗汤(正方八十一)、麻黄升麻汤(正二十五)可选而用之。又有伏气之病,谓非时有暴寒中人,伏气于少阴经,始不觉病,旬月乃发,脉微弱,法先咽痛,似伤寒,非喉痹之病,次必下利,始用半夏桂甘草汤(杂五十三),次四逆散主之(正七十六)。此病只一二日便瘥,古方谓之肾伤寒也。

(八十二)问口燥咽干

脾脏有热,则津液枯少,故令口燥而舌干。仲景云:伤寒无大热,口燥渴而烦,背微寒者,白虎汤加人参也(正六十五)。又云:阳明病渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

若咽干者,慎不可发汗,发汗则重亡津液。少阳证口苦咽干者,小柴胡主之;(正二十九)少阴证,口燥咽干者,急下之。病患默默欲眠,目不能开,起居不安,其声嘎,或咽干者,当作狐惑治之。

(八十三)问病患但漱水不欲咽

阳明证头疼,身热口燥,但漱水不欲入咽者,必衄也。若病患无表证,不发寒热,胸腹满,唇燥,但欲漱水不欲咽者,此为有瘀血,必发狂也,轻者犀角地黄汤,(杂八六)甚者抵当汤。(正九十一)

(八十四)问不欲眠

太阳证发汗,大汗出,胃中干,烦燥不得眠,欲饮水者,当少少与之,胃中和即愈;若脉浮,小便不利,发渴者,五苓散(正六十六)主之。

下后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(正七十三)若发汗,若吐,若下后,虚烦不得眠,剧则反复颠倒,心中懊 者,宜栀子豉汤(正四十五)吐之(栀子豉汤一盏半为一剂,分再服,一服得吐,止后服)。伤寒大热,干呕,呻吟错语,不得眠,黄连解毒汤主之(杂八十七)。伤寒吐下后,心烦乏气,昼夜不得眠,酸枣汤主之(杂八十八)。少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得眠,黄连阿胶汤主之(杂一百四)。若少阴病,下利而渴,不得眠猪苓汤主之。(正六十七)又问伤寒瘥后不得眠,何也?盖热气与诸阳相并,阴气未复,所以病后仍不得睡也,栀子乌梅汤主之。(杂八十九)

(八十五)问多眠

多眠有四证:有风温证,有小柴胡证,有少阴证,有狐惑证。病患尺寸脉俱浮,头疼身热,常自汗出,体重,其息必喘,四肢不收,默默但欲眠者,风温证也。风温不可发汗,宜葳蕤汤。(杂四十五)(在第六卷中第四十五问)病患脉浮,头项强痛而恶寒者,太阳证也。十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤。(正二十九)脉但浮者,麻黄汤主之(正二十)。病患尺寸脉俱沉细,但欲寐者,少阴证也,急作四逆汤,(正七十五)复其阳,不可缓也。若状如伤寒,四肢沉重,忽忽喜眠,须看上下唇,上唇有疮,虫蚀五脏;下唇有疮,虫蚀下部,当作狐惑治之。(在第十一卷中第九十九问)

(八十六)问身凉汗出两胁疼痛或干呕

此十枣汤证也。仲景云:太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之。其人,发作有时,头痛,心中痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(正八十九)大抵胁下痛者,此为有饮,须分表里,干呕微利,发热而咳,为表有水,小青龙汤加荛花主之;身体凉,表证罢,干呕而胁下痛,为里有水,十枣汤主之。

十枣汤非小青龙汤之比,须量人虚实,不可妄投。