仲景伏气温病篇

伤寒论》师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。病患云:实咽中痛,虽尔今复欲下利。

张路玉曰:冬月感寒,伏藏于经,至春当发,故曰以意候之。今月之内言春分候也。若脉微弱者,其人真元素亏,必不发于阳而发于阴,以少阴之脉循喉咙,伏邪始发,热必上升,故必喉中痛似伤。肾司开阖,经之热邪不能外发,势必内攻,其后下利也。

章虚谷曰:此条仲景教人辨冬伏寒邪,春发之温病,当以心意测候之也。如今月之内,欲有发伏气之病者,必无其气而有其病,病与时气不合,即知其病因旧有伏气而发。假令旧有伏气者,须审其脉,知其邪从何处而出也。若脉微弱,知其邪虽化热,未离少阴,循经脉而上灼,当喉中痛似伤者,却非外邪入内之喉痹,是内热欲出之喉痛也。何也?若春时外感风邪,脉浮而弦数,先见发热恶寒之外证,今脉微弱,则非外感,而反喉痛,则确知为内发之伏热,是无其气而有其病也。伏热上行,不得外散,势必又从下走,故曰实咽中痛。虽尔,今复欲下利也。然亦有兼外感者,即审其脉证,皆可照此辨之也。观仲景标中风、伤寒、暑热等病之脉,与《难经》同。惟《难经》言温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。各随其经所在而取之。是言温病初由伏邪,随气血流行在诸经中,及其邪之发也。不知从何经而动,既发之后,各随其邪所在之经而治之。其发无定处,故无一定之脉象可示也。今仲景又教人审脉以辨邪发之经,如脉微弱,即知其邪未离少阴,必当有咽痛、下利等证,正与《难经》互相发明者也。故如下文云邪出三阳,热势大盛,其脉浮大上关上,则是脉随证变,证随脉见。其发也,既无定处,则无定证,既无定证,则无定脉,故《难经》不标脉象也。由是观之,其与外感之邪,而有定证、定脉者,迥不同矣,故仲景与《难经》无异也。

少阴病,脉微细,但欲寐也。二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,与桔梗汤。

张路玉曰:阴邪为病,其发必暴,所以伏气发于少阴,必咽痛,仲景遂以缓法治之。甘草味甘,其性最缓,因取以治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾,脾缓则阴火之势亦缓,且生用力能泻火,故不兼别味,独用以取专功也。设不瘥,必是伏邪所发势盛,缓不足以济急,更加桔梗升载其邪,使发于阳分之阴邪,尽从阳分而散,不致仍复下陷入于阴分也。倘治稍失宜,阴津为热邪所耗,即用祛热救阴之药,恐无及也。

叶香岩曰:春夏温热之病,必自内而及外。汪按:此专指伏气之病。

尤拙吾曰:少阴为阴,寒邪亦为阴,以阴遇阴,故得藏而不发。是以伤寒之邪,自太阳递入三阴;温病之邪,自少阴传出三阳。

章虚谷曰:风寒外闭少阴而咽痛者,仲景用半夏散辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发,循经上灼而咽痛,虽不合用辛温开泄,亦不可用凉药以遏其外出之势。故用甘草甘平和中,导邪外达。如不瘥,更加桔梗上通其气。杨云:据此则桔梗分两宜轻。盖火郁不得外出故痛,通其气使火外达,则痛自止矣。伤寒之邪,自表入里,故先太阳,而后至少阴;温病之邪,自里出表,故先少阴,而后出太阳。历来不辨源流,故各条次序亦紊,而伤寒、温病,搀混不清也。

淦按:伏气为病,皆自内而之外,不止春温一病。盖四时之气,皆有伏久而发者,不可不知也。

少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。

张路玉曰:下利咽痛,胸满心烦,少阴之伏邪,虽发阴经,实为热证,邪热充斥,上下中间,无所不到,寒下之药,不可用矣。又立猪肤汤以润少阴之燥,与用黑驴皮之意颇同。阳微者,用附子温经;阴竭者,用猪肤润燥。同具散邪之意,比而观之,思过半矣。

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

周禹载曰:伏邪未发,津液先已暗耗。今得之二三日以上,虽阴火不升,未见咽痛等证,而心烦不得卧,已知阴液消耗,故以芩、连祛热,胶、芍滋阴,两得之矣。

少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。杨云:此当兼有停饮,故方治如此。

章虚谷曰:此不咽痛,其邪由肺直走肠胃而下利,六七日不止,因而热从下陷,不得外透,故逆于肺则咳而呕,乘心则烦、渴、不得眠,以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤,利小便而滋阴,滋其阴则热随利去,利其小便,则泻止而烦渴亦解矣。

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

张路玉曰:伏气之发于少阴,其势最急,与伤寒之传经热证不同。得病才二三日,即口燥咽干,延至五六日始下,必枯槁难为矣。故宜急下以救肾水之燔灼也。○按少阴急下三证:一属传经热邪亢极;一属热邪转入胃腑;一属温热发自少阴。皆刻不容缓之证,故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异派。

章虚谷曰:上五条皆邪不离少阴,其病之轻重变化,证之虚实不同,有如此者。况又传于他经,而其变证殆无穷尽,观仲景随证设方,辨别施治,其义理精微,有难言喻矣。

太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。

郭白云曰:冬伤于寒,至春发为温病;冬不伤寒,而春自感风温之气而病者,亦谓之温。

雄按:自感温病,仲圣未论,详于叶氏列第三卷。

王安道曰:温病如此,则知热病亦如此,是则不渴而恶寒者,非温热病矣。温热病而有恶风恶寒之证者,重有风寒新中也。

周禹载曰:温病由伏邪自内发出,一达于外,表里俱热,热势既壮,郁邪耗液,故发而即渴。其表本无邪郁,内方喜寒,故不恶寒。延至三五日间,或腹满、或下利者,即此证也,与伤寒之先表后里者大异,然犹系太阳,以未显他经之证,明自少阴发出为表里也。

叶香岩曰:发热而渴者,温病热邪自内达外。若误汗之,祸不可言。

沈尧封曰:此条虽不言脉,以后条参之,其尺部必浮也。

章虚谷曰:温病之发而无定处,少阴之表为太阳,热邪从里出表,即有发热头痛之太阳病也。不恶寒,其非外感之邪可知;渴者,热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳伤风寒,故特标是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者,因伏气条内已申明咽痛、下利为少阴初发之温病也。

雄按:汪谢城孝廉云:吴氏《温病条辨·上焦篇》首引《伤寒论》云:太阳病,但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。今检《伤寒论》却未见此数语,使此语真出仲景耶?亦当辨其简误,若系吴氏误记,尤不可不为之辨正,余谓非误记也。因喻氏尝云:仲景治温证,凡用表药,皆以桂枝汤,以示微发于不发之意。尤在泾《读书记》云:此喻氏之臆说,非仲景之旧章。鞠通自问跳出伤寒圈子,而不觉已入嘉言套中,又不甘为人下,遂肆改原文,捏为圣训,以窃附于宫墙,而不自知其诬圣误世之罪,亦可慨已。

汪按:鞠通发愤着书,力辟升散温燥之弊,功已不细。然可议处尚多,梦隐此书,去其瑕而存其瑜,乃鞠通之诤友也。

若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

张隐庵曰:名曰温者,积寒成热而发也,宜辛凉发散,杨云:此语误矣,非治此证之法。条内无“太阳病”三字,是无表邪也,何必辛凉发散。微汗出而解。若误用辛温之药,发汗已,身反灼然热发者,名曰风温。盖发汗则阴液外泄,风热之邪更甚,而身如烧灼也。脉阴阳俱浮者,风热之邪,自里出表,故浮也。风热伤气,故汗出而身重多眠也。杨云:此证最易出汗,故条中有自汗之文,不必以辛温误散而然也。肺气通于鼻而主皮毛,风热在表,而睡息必鼾也。夫心主言,肺主声,肺热受伤,故语言难出,此因风热过甚,而阴气消沮,故为病如是焉。若被妄下,则愈亡阴液于后,而小便不利于前矣,津液伤则州都之官失守,不能约束而失溲矣。足太阳之脉,入目系而出项,津液内亡,则目系不能转而直视矣。若加以火攻,风火交炽,脾土转病,身必发黄。火攻之甚剧,则神志散越,如惊如痫,时 时 矣。是以一逆尚可苟延时日,如再以火熏之,是再逆促命期矣。杨云:注家皆以此条承上文而来,故所注如此。其实,上条乃温病提纲,此条并不与上条连贯也。汪按:杨评极精,然病名风温而脉浮,参以辛凉,未为过也。自汗固不必由于误表,然误表致成此候者亦有之,后文白虎加人参汤,石膏亦辛甘之味。

沈尧封曰:温热二病,古人往往互称,医者只须认定脉证,拟何方治,不必拘于名式。《难经》云:热病之脉,阴阳俱浮。本条云:风温为病,脉阴阳俱浮。两证脉相同也。三阳合病,但欲眠睡,身重难以转侧。本条身重多眠,两证病相似也。热病合病,俱主以白虎汤,则此条虽无主治,似可从白虎汤拟法。

章虚谷曰:太阳外感之邪,若发汗已,必热退身凉矣。今热邪从少阴而发,既经外发,当清其热,乃误发其汗,反伤津气,助其邪势,故身更灼热,因而勾起其肝风,鼓荡其温邪,故名曰风温。其为病也,虚阳外浮,热邪漫溢,故脉阴阳俱浮。津液外泄,自汗不止,气乏神昏,则身重多眠睡。内风上鼓,而机窍窒塞,故鼻息必鼾,语言难出,其非外受风邪之证可见矣。若被下者,谓未经误汗,非谓汗后又下也。盖邪伏少阴,热灼水枯,咽干口燥,法当急下,此热已发出太阳,而少阴空虚,若下之伤阴,则小便不利,而直视失溲,则气亦脱矣。如被汗下而被火攻者,外火助内热,熏蒸而发黄,剧则火邪扰心如惊痫,肝风炽盛而 ,皆败坏之象也。若止火熏之,一逆尚可引日苟延,若既汗又下而再逆之,更促其命期也。

雄按:彼冬温春温之先犯手太阴者,皆曰风温,乃吸受之温风也。此伏邪内发,误汗致逆者,亦曰风温,乃内动之虚风也。然风温在肺,只宜清解。若误以辛热之药汗之,亦有自汗多眠,鼻鼾难语之变。

淦按:鼻鼾是肺肾相关,子母同病,自汗出,乃阴不内守,心液外越也。未必尽是少阴一经之证。

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

张路玉曰:此本温热病,误认风伤卫,服桂枝汤也。若风伤卫,服汤后必微汗而解矣。不知此本温热,误服桂枝汤,遂至脉洪大,大汗,烦渴不解。若误用麻黄,必变如上条之危殆。盖桂枝治自外入之风邪,石膏治自内发之热邪,故白虎汤为热邪中 之的方,专解内蒸之热,非治在经之热也。大汗伤津,故加人参以救液,则烦渴自解矣。

尤拙吾曰:温邪非发散可愈,即有表证,亦岂辛温可发,桂枝汤为伤寒表病而里和者设,温证邪从里发,而表且未病,误用桂枝,适足以助邪而耗液。盖伏寒化热,少阴之精,已被劫夺,更用辛热,是绝其本而资之脱也。若曰少阴本寒标热,邪入其界,非温不散,然温病之发,寒已变热,其欲出之势,有不待引之而自出者,其不能出者,必皆阴精已涸者也,不然宁有不出者耶?雄按:先曾祖云:风寒为病,可以桂枝汤发汗而愈。若发汗而热反灼者,乃风温病,温即热之谓也。后人不为详玩,谓风温为汗后坏病,抑何固耶?夫病本热也,加以桂枝之辛热,故液为热迫而汗大出,液去则热愈灼,故大烦渴而脉洪大,连上条似论一证,主以白虎加人参,正《内经》风淫热淫,治以甘寒之旨也。又《医林改错》谓:发热有汗之证,从未见桂枝汤治愈一人,是亦温病也。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

张路玉曰:黄芩汤乃温病之主方,即桂枝汤以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒,黄芩主在里风热,不易之定法也。其生姜辛散,非温热所宜,故去之。温病始发,即当用黄芩汤去热为主,伤寒传至少阳,热邪渐次入里,方可用黄芩佐柴胡解之,此表里寒热之次第也。

周禹载曰:明言太少二阳,何不用二经药?非伤寒也。伤寒由表入里,此则自内发外,无表何以知太少二阳?或胁满,或头痛,或口苦引饮,或不恶寒而即热,故不得谓之表也。如伤寒合病,皆表病也,今不但无表,且有下利里证,伤寒协热利,必自传经而入,不若此之即利也。温何以即利?外发未久,内郁已深,其人中气本虚,岂能一时尽泄于外,势必下走作利矣。

雄按:少阳胆木挟火披猖,呕是上冲,利由下迫,何必中虚始利,饮聚而呕乎?半夏、生姜专开饮结,如其热炽,宜易连、茹。杨云:此注精当,非前注所及。

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

周禹载曰:温气发出,乃至三阳皆病,其邪热溷实,不言可知,故其脉浮大也。意邪伏少阴时,则尺脉亦已大矣。

今因由内发外,由下达上,而浮大见于关以上,故曰“上关上”也。邪虽上见阳位,少阴之源未靖则欲眠,尚显本证。

而目合则汗,即为盗汗,又显少阳本证。何以独见少阳?因母虚子亦虚,而少阴邪火与少阳相火同升燔灼也。所以稍异热病者,但目合则汗,不似热病之大汗不止也。然何以不言太阳、阳明二经证?以浮为太阳经脉,大为阳明经脉也。

雄按:御纂《医宗金鉴·正误篇》云:浮大上之“上”字,当是“弦”字,始合三阳合病之脉。至治法,缪仲淳拟用:百合一两,麦冬五钱,知母、栝蒌根、白芍药各二钱,鳖甲三钱,炙甘草一钱,竹叶五十片。

杨云:此条与发汗已,身灼热之风温,正是一串。初起为此病,汗后则为风温证。徐亚枝云:杨侯尝语余曰:《伤寒论》当逐条分读,不必固求连缀次序,其意以洄溪《伤寒类方》,但当因证以论方,不必循经而论证,为直截了当。盖逐条分读,则其间脉络贯通处自见,若泥次序求连缀,不免凿矣。及读此评,益服其读书另具只眼。

《金匮》曰:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。

尤拙吾曰:此与《内经》论疟文不同,《内经》言其因,此详其脉与证也。瘅疟、温疟俱无寒,但热,俱呕,而其因不同。瘅疟者,肺素有热,而加外感,为表寒里热之证,缘阴气内虚,不能与阳相争,故不作寒也;温疟者,邪气内藏少阴,至春夏而始发,为伏气外出之证,寒蓄久而变热,故亦不作寒也。脉如平者,病非外感,故脉如其平时也。骨节疼烦、时呕者,热从少阴出外,舍于肾之所合,而上并于阳明也。白虎甘寒除热,桂枝则因势而达之耳!雄按:喻氏谓仲景论疟,既云:弦数者,多热矣。而复申一义曰:弦数者风发。见多热不已,必至于极热,极热则生风,风生则肝木侮土,而传其热于胃,坐耗津液,此非可徒求之药,须以饮食消息,止其炽热,即梨汁、蔗浆,生津止渴之属,正《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。

卷二

仲景伏气热病篇

《伤寒论》曰:阳明,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加烧针,必怵惕,烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心下懊 ;舌上苔者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

周禹载曰:浮紧,伤寒脉也。何以为热病?以其发于夏,不恶寒,反恶热也。又何以独言阳明?以夏时湿热上蒸,邪从胃发,且腹满而喘,种种皆阳明证也。然咽燥非少阴证耶?不知阳明为从出之途,少阴其伏藏之地也。夫既阳明热病,曷又为脉反浮紧?正以夏时肌腠本开,人本多汗,风邪袭入,致腠理反闭而无汗,故夏之风脉,每似冬之寒脉也。

今云汗出而脉亦浮紧者,正因浮甚有力,热邪盛而致也。若不知者,以辛热汗之,耗其精液,必至躁妄昏昧。火劫温针,燥其阴血,必至惊扰无寐。下之,必亡其阴,必至胃虚邪陷,心中懊 。此皆误治,将何以救之乎?观舌上苔滑者,则外邪尚在,以栀子解热,香豉祛邪,是为合法。若渴饮浆水,口干舌燥,知其外邪亦入,总以白虎汤为治,加人参者,以误治而精液大伤也。设使紧脉去而浮在,发热饮水,小便不利,则其浮为虚,而热已入膀胱,入膀胱者,曷不饮以四苓而主以猪苓耶?伤寒之小便不利,结于气分;热病之小便不利,由于血分者也。因邪郁既深,耗液日久,故必以阿胶补虚,滑石祛热,而无取乎白术也。

沈尧封曰:未经误治之时,本是白虎汤主治。

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

周禹载曰:渴而小便不利,本当用猪苓汤,然汗多在所禁也,此与伤寒入腑不令溲数同意。盖邪出阳明,已劫其津,汗出复多,更耗其液,津液曾几,更可下夺耶。当以白虎加人参去其热,则小便之不利者,津回而自利矣。

沈尧封曰:谷食在胃,全赖津液充足,方能滑润达下,若津液一枯,谷食即燥结难下,故阳明非燥不病。然燥者五气之一,而五气中风与热,亦能致燥。《易》曰:燥万物者,莫 乎火。又曰:风自火出。此三义皆因乎天者。若人之致燥有二:汗与小便是也。苟过多则亦未有不燥者矣。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗溺。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

雄按:“发汗则谵语”下,似脱一“甚”字。

马元仪曰:此证发汗则偏于阳而津液伤,攻下则偏于阴而真气损,惟有白虎一法,主解热而不碍表里,但三阳病脉当浮大,而亦有微弱不起者,以邪热抑遏,不得外达,待清其壅则脉自起,勿谓阳衰故脉微也。

雄按:更不可误以为阳证见阴脉。

章虚谷曰:此条邪热更重,弥漫三阳,而致腹满身重,难以转侧。口不仁者,不知味也。由胃中浊壅熏蒸,故又面垢也。热甚神昏,则谵语遗溺。若未经误治而自汗出者,主以白虎汤。

雄按:仲淳云:宜加百合。此倒装文法,谓非误发其汗之汗,故名自汗出。

雄按:尤在泾注云:“若自汗出”句,顶“腹满身重”四句来。若误发其汗而致谵语。

雄按:白虎加人参汤,或可救也。或下之,额上生汗者,是绝汗也。手足逆冷,阳气将亡,即所谓再逆促命期,非白虎所可治也。

卷二

仲景外感热病篇

太阳中热者, 是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。

王安道曰:暑热者,夏之令也。大行于天地之间,人受伤而为病,名曰中暑,亦曰中热,一也。叶香岩曰:热地如炉,伤人最速。

赵以德曰:汗出恶寒,身热而不渴者,中风也;渴者,中 也。

周禹载曰:冬月有寒,则能伤人,名中寒;夏月有热,亦能伤人,名中热。此是外来之热,故曰中。非即伏寒发出,夏必病热之热也。然而同用白虎者,总以所伤在气,则所主在金,所病在热。生金者土,金生者水,金病则我母我子俱病,故与伏气之在少阴,发出之由阳明者无异。要皆并主一汤,全不因冬月之伏,与夏月之中为二义也。又全不以伏气之渴,与今病之渴为稍异也。呜呼!圣人于此,有意立方,无心表异,以千古之前,自有此理,万世之下,自有此悟也。

雄按:古人但以寒为肃杀之气,而于暑热甚略,是阙文也。

徐洄溪曰:凡汗出多之病,无不恶寒者,以其恶寒汗出而误认为寒,妄用热剂,则立危矣。

何报之曰:汗大泄不止亡阳,且令肾水竭绝,津液内枯,是谓亡阴。急当滋水之上源。三伏之义,为金受囚也。金遇丙丁,失其清肃,而壬水绝于巳,癸水绝于午,西北之寒清绝矣。前人有谓夏月宜补者,乃补天元之真气,非补热火也。令人夏食寒是也。

沈尧封曰:此是热病证据,《素问》在天为热,在地为火。热者,火之气也。故热乃五气之一。而热病即伤寒有五之一。《伤寒论》以《难经》“热”字,恐与下文“温”字相混,故特指出曰: 是也。感烈日之气而病,即《素问》寒、暑、燥、湿、风之暑病。或曰: 是阳邪,暑是阴邪,土润溽暑,热兼湿言也。似与 有异,曰寒往则暑来,与寒对待,非专言热而何?古人称“暑、 、热”一也。若湿热并至之病,《难经》名曰湿温,不名暑。迨至隋唐后皆指湿热为暑,于是真暑之名失,而 之名更不知为何病矣?雄按:《北齐书·后主纪》:六月游南苑,从官 死者六十人。《千金须知》云:热死曰 ,是唐时尚知暑 之为热也。

雄按:《内经》云:在天为热,在地为火,其性为暑。又云:岁火太过,炎暑流行。盖暑为日气,其字从日,曰炎暑,曰酷暑,皆指烈日之气而言也。夏至后有小暑、大暑;冬至后有小寒、大寒。是暑即热也,寒即冷也。暑为阳气,寒为阴气。乃天地间显然易知之事,并无深微难测之理,而从来歧说偏多,岂不可笑!更有调停其说者,强分动得、静得为阴阳。夫动静惟人,岂能使天上之暑气,随人而判别乎?况《内经》有阴居避暑之文,武王有樾荫 人之事,仲景以白虎汤为热病主方,同条共贯,理益彰彰。何后贤之不察?而好为聚讼以紊道,深文以晦道耶!若谓暑必兼湿,则亢旱之年,湿难必得,况兼湿者何独暑哉?盖湿无定位,分旺四季,风湿寒湿,无不可兼,惟夏季之土为独盛,故热湿多于寒湿。然暑字从日,日为天气。湿字从土,土为地气。霄壤不同,虽可合而为病,究不可谓暑中原有湿也。

伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

王三阳曰:经文“寒”字,当作“邪”字解,亦热也。方中行曰:世本作“表有热,里有寒”,必系传写之误。夫白虎本为治热病、暑病之药,其性大寒,安得里有寒者可服之理?详本文脉浮滑,不但无紧,且复多滑,乃阳气甚而郁蒸,此里有热也。里热甚必格寒于外,多厥逆身凉而为亢害之证,此表有寒也。《厥阴篇》中脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。则知此“表里”二字为错误可知,当为上下更易。

魏念庭曰:此里尚为经络之里,非脏腑之里也。

沈尧封曰:里有寒之“寒”字,乃“ ”字之误。如果里有寒,何以反用石膏、知母乎?表有热,即身热也。上节止言病名,不言脉证,此节详言脉证,出方主治,两节本是相承,叔和校订时,此节幸有“寒字”之误,不被摘出。若见“ ”字,早已摘置别论中矣。程郊倩云: 病脉不浮,不思《伤寒论》之 ,即《难经》之热病也。《难经》云:热病之脉,阴阳俱浮。浮之而滑,沉之散涩,此是紧要处,岂可模糊读过。本条脉浮滑,与《难经》热病脉合,则白虎的是热病主方,而“寒”字的是“ ”字之误。

雄按:杨素园大令云:此条“寒”字,诸家所辩,未能妥贴。徐君亚枝谓:当作“痰”字解,于义较协。余谓徐君此解,可称千古只眼。夫本论无痰字,如湿家胸中有寒之“寒”字,亦作痰字解。盖痰本作淡,会意二火搏水成痰也。

彼湿家火微湿盛,虽渴而不能饮,是为湿痰。此 病火盛烁液,脉既滑矣,主以白虎汤,则渴欲饮水可知,是为热痰。

凡痰因火动,脉至滑实,而口渴欲饮者,即可以白虎治之,况 家乎?汪按:《灵》、《素》两经,亦但曰水。曰寒无一痰字。

伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

张路玉曰:滑,阳脉也,故其厥为阳厥,里热郁炽,所以其外反恶寒,厥逆往往有唇面爪甲俱青者,故宜白虎以清里而除热也。

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

张兼善曰:白虎专治大烦、大渴、大燥、大热之证,惟恐表证未罢而早用之。若背微恶寒及时时恶风二条,因其中烦渴、燥热已甚,非白虎不能遏也。

沈尧封曰:背为阳,背微恶寒者,阳虚证也。但阳有不同,真水、真火,是肾中之阴阳也;气血,是营卫之阴阳也。

此条口燥渴、心烦、则 热内炽,仍是白虎证。惟 热伤其卫气,致背微恶寒,故加人参补其卫也。至若少阴病口中和,其背恶寒者,则卫阳与肾阳并伤,故人参与附子并用以两补之也。

雄按:吴鹤皋云:背微恶寒者,但觉微寒而不甚也。既有燥渴,则白虎加参,用可无疑。若背恶寒而不燥渴者,不可用也。余谓以下条参之,必有汗,故可用也。

伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

沈尧封曰:此承上文言烦渴、背恶寒,固当用白虎加人参汤,但亦有中 而外复伤风寒,亦能令恶寒、发热、脉浮,更当于有汗、无汗上辨表证解不解,以定此方之可用不可用耳!伤寒病,若吐、下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

张路玉曰:详此条表证,比前较重,何以亦用白虎加参耶?本文“热结在里,表里俱热”二句,已自酌量。惟热结在里,所以表热不除。邪火内伏,所以恶风大渴。舌燥而烦,欲饮水不止,安得不以生津解热为急耶!雄按:御纂《医宗金鉴·正误篇》:“时时恶风”,作“时汗恶风”,当遵之。又沈亮宸云:舌干且燥,谓视之无液也。

然则温热之审舌苔以察津液,仲师已逗其倪矣。

太阳中 者,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

皇甫士安曰:脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。盖寒伤形而不伤气,所以脉盛;热伤气而不伤形,所以脉虚。

雄按:所云身寒者,虽发热而仍恶寒,不似暑热病之喜凉恶热也。

朱奉议曰:夏月发热,恶寒,头痛,身体肢节痛重,其脉洪盛者,热病也。夏月自汗,恶寒,身热而渴,其脉微弱者,中暑也。

雄按:此注之热病,乃夏至后所发之伏邪也。《内经》亦谓之暑病。中暑者,夏月外感之热病,亦曰中 。

病有内外之殊,脉有洪微之别,是微弱本 脉,惟身重为湿候,后条虽亦身重,而口开齿燥,暑热内炽已极,似宜急与甘寒救液也。

方中行曰:夏日则饮水,人之常事,而曰伤,何哉?良由暑迫,饮之过多,或得之冷水澡洗,暑反入内也。

张路玉曰:此条言因热伤冷之病,乃中 之变证。喻氏谓无形之热,伤其肺金,则用白虎加人参汤以救之。有形之湿,伤于肺金,则用瓜蒂汤救之。各有所主也。

太阳中 者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟;小便已洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开,前板齿燥。若发汗,则恶寒甚。加温针,则发热甚。数下之,则淋甚。

成聊摄曰:病有在表者,有在里者,有表里俱病者,此则表里俱病者也。发热恶寒,身重疼痛者,表中 也;脉弦细芤迟者,中暑脉虚也;小便已洒洒然毛耸,手足逆冷者,太阳经气不足也。小有劳身即热者,谓劳动其阳,而 即发也。口开,前板齿燥者,里有热也。

雄按:即此一端,可见其为热炽津枯之候。虽身重恶寒,岂可再投清暑益气汤、五苓散、藿香正气丸等,辛温燥烈以重劫其阴液乎?东垣、虚谷之言,贻误后人不浅。《内经》云:因于暑汗,烦则喘喝。

口开谓喘喝也。以喘喝不止,故前板齿燥。若发汗,以去表邪,则阳气外虚,故恶寒甚。若以温针助阳,则火热内攻,故发热甚。若下之以除里热,则内虚而膀胱燥,故淋甚。

雄按:观此治法之三禁,则仲景虽未立方,而甘凉撤热存津之当用,已可不言而喻矣。赵氏、方氏主用白虎加人参汤,殆从三阳合病比例而出,似亦近理。

沈尧封曰:此言精气素亏而中 者。

伤寒,脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。一名复脉汤。脉按之来而缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。

方中行曰:脉结代而心动悸者,虚多实少,譬如寇欲退散,主弱不能遣发,而反自彷徨也。复脉乃核实义之名,然则是汤也,必欲使虚者加进,而驯至于实,则实者自退散,而还复于元之义也。

喻嘉言曰:脉者气血之先,仲景于津液内亡之脉,名之曰结阴、代阴,又名无阳。原有至理,何可不知?聊为四言俚句,以明其义。胃藏津液,水谷之海,内充脏腑,外灌形骸。津多脉盛,津少脉衰,津结病至,津竭祸来。脉见微弱,宜先建中。汗则津越,下则津空。津耗脉细,不可妄攻。小便渐减,大便自通。阳明内实,急下救焚。少缓须臾,津液无存。阳明似实,稍用调承。驱热存津,此法若神。肾中真阳,阴精所裁。胃中真阳,津液所胎。阴枯津盛,冽泉可溉。

阴精衰薄,瓶罄 哀。何谓结阴?无阳脉阖。何谓代阴?无阳脉夺。经揭无阳,津液欲竭,较彼亡阳,天地悬阔。

沈尧封曰:此论精气素亏而感微邪之治。前节有脉证而无方治,此未必即是前节主方。然观方中药,又宁必不可以治前证。

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

方中行曰:浮为气上行,故曰阳;芤为血内损,故曰阴。胃中生热者,阴不足以和阳,津液干而成枯燥也。

雄按:沈氏云:浮为邪,芤为阴血虚。以余论之,凡见浮芤相搏之脉,多是暑热伤津。

沈尧封曰:卫气为阳,人之所知也;津液为阳,人之所未知也。经云:上焦出气,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。卫气,即津液也。故在外之津液少,则曰无阳,不能作汗。在内亡津液,则曰阳绝于里,要之言阳也,即言卫气也,即言津液也。

卷二

仲景湿温篇

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。其候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

沈尧封曰:《伤寒论·原序》云:撰用《素》《难》,当即以《素》《难》释之。《难经》伤寒有五,即《素问》寒、暑、燥、湿、风之五气为病也,故仲景于太阳论中五证并列,挨次剖析。此论湿痹,即《难经》之湿温证也。《素问》在天为湿,在地为土,湿乃土之气也。故湿为五气之一,湿温乃伤寒有五之一。编伤寒者,以湿、 为非伤寒,置之别论,然则中风亦非伤寒,何以独存卷首耶?《难经》云:湿温之脉,阳濡而弱,阴小而急。与此稍异。

又曰:伤寒既以头痛胃实等项分六经。即以“汗”字判“风寒”,“渴”字认“燥热”,“小便不利”认“湿气”。纵横辨别,邪无遁形矣。读者当于此等着实处留心。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄。

倪冲之《伤寒汇言》:此湿家为病之总纲也(金锦)盖体气素以湿为事者,是为湿家(条辨)。其痛与痹痛不同,湿在关节而疼,故曰痹。今一身尽疼,而表有热,故聊摄称曰在经。熏黄与橘子黄,同是湿热,彼以热胜者黄而明,此以湿胜者黄而晦,宜茵陈五苓散主之。海藏以熏黄为阴黄。盖既湿胜,则次传寒中,小便自利者有之。

雄按:此由但清其热,不治其湿,故次传寒中。术附汤主之。折衷。

沈尧封曰:丹溪云:如造曲然,湿热郁久则发黄也。

雄按:湿热发黄,名曰黄胆,皆是暴病。故仲景以十八日为期,其余所因甚多,有谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗,及冷汗便溏气虚之阴黄。身面浮肿睛白,能餐劳倦之弱黄。神志不足,卒受恐吓,胆气外泄之惊黄。肝木横肆,脾胃伤残,土败而色外越之痿黄。皆与暴病不同,不可概目为湿热病矣。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被复向火,若下之早则哕,胸满、小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,则口燥烦也。

尤在泾曰:寒湿居表,阳气不得外通,而但上越,为头汗出,为背强,欲得被覆向火,是宜用温药以通阳,不可与攻法以逐湿,乃反下之,则阳更被抑而哕乃作矣。或上焦之阳不布而胸中满,或下焦之阳不化而小便不利,随其所伤之处而为病也。舌上如苔者,本非胃热,而舌上津液燥聚,如苔之状,实非苔也。盖下后阳气反陷于下,而寒湿仍聚于上,于是丹田有热,而渴欲得水,胸中有寒,而复不能饮,则口舌燥烦,而津液乃聚耳!雄按:胸中有寒之“寒”字,当作“痰”字解,胸中有痰,故舌上如苔。其津液为痰所阻,故口燥烦。而痰饮乃水之凝结,故虽渴而不能饮也。杨云:此注极明确,凡《伤寒论》言胸中有寒者,俱作痰解。

湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。

尤在泾曰:湿病在表者,宜汗;在里者,宜利小便。苟非湿热蕴积成实,未可遽用下法。杨云:湿证不可妄下。额汗出,微喘,阳已离而上行;小便利,下利不止,阴复决而下走。阴阳离决,故死。一作小便不利者,死,谓阳上浮而阴不下济也。亦通。

雄按:张石顽云:自此而推之,虽额汗出,微喘,若大小便不利者,是阴气未脱,而阳之根犹在也,下虽大小便利,若额上无汗不喘,是阳气不越,而阴之根犹在也。则非离决,可以随其虚实而救之。至于下利不止,虽无头汗喘逆,阳气上脱之候,亦死。亦有下利不止,小便反闭,而额上汗出者,谓之关。经云:关格不通,头无汗者,可活;有汗者,死。

问曰:风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。汪按:古人即表汗,亦须有节度如此,奈何近人必令其汗,又欲令其多耶?此与《伤寒论》桂枝汤下语,亦可互参。

倪冲之《伤寒汇言》:湿家不惟不可误下,亦不可误汗。惟风湿相搏一证(郊倩),风从前来,湿伤卑下,两至搏击,一身尽为疼痛(子繇)。此是微挟表邪,法当汗出而病方解(郊倩)。然时值淫雨(隐庵),不免湿气盛行(纯一)。医云:此可发汗。若发大汗而病不愈,不惟风湿之邪不解,而且伤真气矣(郊倩)。况风之乘罅也速,湿之侵人也渐(子繇)。

然风在外而湿在内,且大汗出而渍衣被,汗转为湿,风气虽去,而湿气仍隐伏而存留,是故不愈也(纯一)。使之微微似欲汗出,则正气宣发,充身泽毛,若雾露之灌溉,与病相应。斯正气行而邪气却,营卫和而风湿并解矣(忠可)。

章虚谷曰:治风湿者,必通其阳气,调其营卫,和其经络,使阴阳表里之气周流,则其内湿随三焦气化,由小便而去,表湿随营卫流行,化微汗而解,阴湿之邪既解,风邪未有不志者。若大发其汗,阳气奔腾。风为阳邪,随气而泄,湿邪阴滞,故反遗留而病不愈也。此治风湿与治风寒不同者,虽寒湿同为阴邪,而寒清湿浊,清者易散,浊者粘滞,故汗法大有区别也。

湿家病,身疼痛,发热,面黄而喘,头晕鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞。内药鼻中则愈。

章虚谷曰:此所谓雾露清邪中于上也。三阳经脉,上头而行于身表,头中寒湿,则表气不宣,故身疼发热。肺开窍于鼻,而行气于皮毛,邪从鼻入,湿遏其阳而上蒸,则面黄。气闭则喘,气壅则头痛鼻塞而烦,皆肺气窒塞,不得下降,故脉反大,其与湿中于下,而在阴之脉沉细者,迥不同也。肺通喉,胃通咽,邪在肺,不在胃,故自能饮食,腹中和无病。止头中寒湿,故鼻塞。当用辛香苦泄之药纳鼻中,如近世之痧药。

雄按:鼻烟亦可用,古人惟用瓜蒂散。使肺气通达,其湿邪化水,从鼻中出则愈。汪按:瓜蒂末嗅,则水从鼻出,若汤饮则吐。

伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。

章虚谷曰:表邪未解,湿热内瘀,身必发黄,故以麻黄解表,连翘、赤豆等味,利肺气以清湿热,其邪在经络,故从表解之。

雄按:余治夏月湿热发黄,而表有风寒者,本方以香薷易麻黄辄效。杨云:夏月用香薷,与冬月用麻黄,其理正同。

伤寒,身黄、发热者,栀子柏皮汤主之。

尤在泾曰:此热瘀而未实之证。热瘀故身黄,热未实故发热而腹不满。栀子,彻热于上。柏皮,清热于下。而中未及实,故须甘草以和之耳。

沈尧封曰:栀柏汤,清热利小便,治湿热之主方也。程扶生以麻黄小豆汤为湿热主方,不思麻黄小豆汤发汗之方,惟外兼风寒者宜之,栀柏汤利小便之方也。杨云:分析极清。若以麻连小豆汤为主方,不惟栀柏汤无着落,即论内但当利小便句,亦无着落。

伤寒,七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

尤在泾曰:此则热结在里之证也。身黄如橘子色者,色黄而明,为热黄也;若阴黄则色黄而晦矣。热结在里,为小便不利、腹满,故宜茵陈蒿汤下热通瘀为主也。

阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

尤在泾曰:热越,热随汗而外越也。热越则邪不蓄而散,安能发黄哉?若但头汗出而身无汗,剂颈而还,则热不得外达,小便不利,则热不得下泄,而又渴饮水浆。则其热之蓄于内者方炽,而湿之引于外者无已。湿与热合,瘀郁不解,则必蒸发为黄矣。茵陈蒿汤,苦寒通泄,使病从小便出也。

阳明病,面合赤色,不可攻之。攻之必发热,色黄,小便不利也。

沈尧封曰:此是寒邪外束之湿温证也,麻连小豆汤是其主方。除却恶寒,即是栀柏证。更加腹微满,即是茵陈蒿证。

章虚谷曰:上明发黄之证,此又明致黄之由也。面赤者,热郁在经,当以汗解。若攻之伤其腑气,则在经之热,反从内走,与水谷之气,郁蒸发黄,三焦闭塞,而小便不利也。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。

章虚谷曰:虽未误下,而无汗、小便不利,其邪热闭结,心中懊 ,与胃中水液郁蒸,而身必发黄也。

阳明病,被火,额上微汗出小便不利者,必发黄。

喻嘉言曰:湿停热郁而误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便,愈不可得矣。发黄之变,安能免乎?

卷二

仲景疫病篇

(山阴陈坤载安注)

寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。清邪中上,名曰洁也;浊邪中下,名曰浑也。阴中于邪,必内栗也。表气微虚,里气不守,故使邪中于阴也。阳中于邪,必发热头痛,项强颈挛,腰痛胫酸,所谓阳中雾露之气。

故曰清邪中上,浊邪中下。阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出。表气微虚,里气微急,三焦相溷,内外不通,上焦怫郁,脏气相熏,口烂食断也。中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,营卫不通,血凝不流。若卫气前通者,小便亦黄,与热相搏,因热作使,游于经络,出入脏腑,热气所过,则为痈脓。若阴气前通者,阳气厥微,阴无所使,客气入内,嚏而出之,声 咽塞。寒厥相逐,为热所拥,血凝自下,状如豚肝。阴阳俱厥,脾气孤弱,五液注下,下焦不阖,清便下重,令便数难,脐筑湫痛,命将难全。

此一节言受疫之源。疫者,即寒、暑、燥、湿、风夹杂而成,清浊不分,三焦相溷。其曰中上、中下者,是就邪之清浊而言;曰阴中、阳中者,亦即邪之中上、中下而言。扼要全在中焦得治为主。中焦者,脾胃是也。脾胃之气有权,若卫气前通者,邪可从经而汗解。若营气前通者,邪可从腑而下解。倘脾胃之气不足,邪必内陷伤脏,五液注下,便难脐痛,命将难全矣。为痈脓,下豚肝,指其重者而言,未必定当如是也。所以疫证最怕邪伏募原,内壅不溃,为难治。

伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。杨云:疫病乃秽邪弥漫,其脉恒模糊不清,此所云渐渐大,渐渐小,正其候也。如此者恶寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛。热多者,目赤脉多,睛不慧。杨云:凡疫证,目睛必不了了。医复发之,咽中则伤。若复下之,则两目闭,寒多者便清谷,热多者便脓血。若熏之,则身发黄。若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之;小便难者,为危殆。

此节言疫邪初起之证与脉也。阴阳俱紧,恶寒发热,与伤寒同,而渐小渐大之厥脉,是疫之所异也。因邪气深伏,正气不得宣通,所以先必恶寒,而甚则又形热状汗出,喉痛目赤也。若因恶寒而发汗,则助热上蒸而咽伤。若因内热而下之,则阳气内陷而目闭。阴邪,多则便清谷;阳邪,多则便脓血。熏之,则湿热郁蒸而身黄。熨之,则热燥津液而咽燥。总因邪伏募原,故汗、下、熏、熨皆误也。其可救与不救,当于小便利不利验之也。杨云:温病小便利,则阴气未竭;疫证小便利,则腑气尚通。邪有出路,故俱可治。

伤寒,发热头痛,微汗出。发汗,则不识人。熏之,则喘,不得小便,心腹满。下之,则短气,小便难,头痛背强。

加温针,则衄。

此节言清邪之中上者,故阳分之证居多,清邪中上,直入募原也。其发热、头痛、微汗,为邪热熏蒸,非在表也。

故发汗,则热盛而神昏。杨云:汗为心液,过汗则心虚,而邪蔽清阳。熏之,则热壅而作喘,杨云:熏之则以热益热,而伤水之上源。不得小便,心腹满者,气不通也,亦非在里。短气,小便难,头痛背强者,下伤津液也。衄者,温针伤络也。杨云:邪热入营,故衄。治当先达募原,不致此变。

伤寒,发热,口中勃勃气出,头痛,目黄,衄不可制。贪水者,必呕。杨云:水积而不运,故呕。恶水者,厥。杨云:热盛而无制,故厥。若下之,咽中生疮。杨云:热遗于上,故生疮。假令手足温者,必下重便脓血。杨云:四末属脾,温则热邪充斥脾胃,故下脓血。头痛目黄者,若下,则两目闭。杨云:温邪非荡涤所能驱,而反虚其正,故目闭。

贪水者,脉必厥,其声嘤,咽喉塞。

杨云:亦水积泛溢之象。若发汗,则战栗,阴阳俱虚。杨云:邪在里,不在表,汗之则徒虚其表。恶水者,若下之,则里冷不嗜食,大便完谷出。杨云:恶水则湿盛热微,下之则伤其中气。若发汗,则口中伤,舌上白苔。杨云:津液外竭,则秽邪上蒸。烦躁,脉数实。杨云:热盛于内。不大便,六七日后必便血。若发汗,则小便自利也。杨云:太阳膀胱主津液,汗之则正虚,而不能约束。

此节言浊邪之中下者,故阴分之证居多。浊邪中下者,非下受也。仍从募原分布。谓阴邪归阴也。邪并于阴,则阴实阳虚,故有勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水咽疮,下重便脓血诸证,此阴实也。其目闭脉厥,声嘤咽塞,战栗不嗜食,大便完谷,小便自利者,此阳虚也。实为真实,虚为假虚。故非偏阴偏阳可治。

病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之;假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至八七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。

此疫邪之分传者,病无表里证,邪在募原,此指初起而言。脉数者,热盛于内也。浮者,热蒸于外也。发热七八日而不从汗解,其内热已深,故曰可下。此指见在而言。假令已下,是指下后言也。若下后脉数不解,热传于阳,则消谷善饥,为卫气前通也;热传于阴,必伤血成瘀,为营气前通也,宜抵当汤。即下如豚肝之类。若脉数不解,而下利便脓血者,已成脾气孤绝,五液注下,为不治之证也。勿作寻常协热利看。

病在阳,应以汗解之,反以冷水 之,若灌之,其热被却,不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。杨云:此条温热俱有之,不独疫病。

若不瘥者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

此疫邪之传表者,“却”字疑是“劫”字之误。徐亚枝云:却,不得前也,热被冷抑,不得外出,转而内攻,故弥更益烦,却字似非误。杨云:是。文蛤散当属文蛤汤。病在阳者,谓疫邪已传阳分也,传于阳当从汗解。 ,喷也;灌,溉也。疫邪热极,原可饮冷水得大汗而解者,乃以之 灌皮毛,内热被冷水外劫,故内烦益甚,肉上粟起也;欲饮而不渴者,内热为外水所制也。文蛤,性寒气燥,合之麻杏石甘,去外水而清内热,五苓散亦具利水彻热之功,小“陷胸汤及亦可服”七字疑衍。

伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

此疫邪之传里者。哕,在伤寒多寒,在疫证为热。况见有腹满、前后不利可据,其为邪气壅蔽无疑。前后,二便也。

利二便即疏里法也。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也,食谷者,哕。

此疫邪之越于三阳者,得病六七日,恶风寒而脉浮弱,非表虚也。手足温而脉迟,非里寒也。合之为疫邪内伏不溃之证,医者重于疏里,乃二三下之,不能食,小便难,不无伤中。而胁下满痛,少阳也。面目及身黄,阳明也。颈项强,太阳也。邪已越于三阳,斯时但于清解热毒剂中,按经据证,略加引经达表之药足矣。若拘于胁痛为少阳,与柴胡汤,参、甘、姜、枣锢蔽。疫邪,必下重作利也。若先渴后呕,为水饮内停,非少阳喜呕,柴胡汤必不可与,食谷者,哕,亦属邪蔽使然,非内寒也。末句之义,似有脱简。

太阳病未解,脉阴阳俱停,先必振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

此疫邪之越于太阳者,太阳病不解,系疫邪浮越,非太阳经病也。停,匀也。脉阴阳俱停,是尺寸、浮、沉、迟、速、大、小同等也。其正气有权,足以化邪,故从汗解。振栗者,战汗也。脉微,谓邪气衰也。阳邪先退,先从汗解。

阴邪先退,先从下解。汗法不一,而下法宜调胃承气,以疫邪虽热,不必尽实也。

太阳病,下之而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未和,然后下之。

此言疫邪传表,先下后汗之误。疫邪达表,当从汗解,乃拘于疏里而先下之,徒虚其里,故不愈。因复发汗,是又虚其表,故汗出而作冒也。必俟表气已和,再和里气。疫证汗后,往往有宜下者,有下后必汗出而始解者,总由邪气分传,而无一定之治法也。

太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。

此言疫邪误下之变。治疫虽宜疏里,但既越于太阳,自当从表,一误下之,其变有不可胜言者。促,为阳盛,下之必致结胸;不结者,阳邪外散也,为欲解。浮为在表,下之则内陷为结胸;紧,为邪实,下之则邪上浮为咽痛;弦者,挟风,下之则引风入肝,故两胁拘急;细数者,热郁于内也,下之则邪火上冲,故头痛未止;沉紧,多饮,下之必动其饮,故欲呕;沉滑者,热为湿滞也,下之则湿热下流,故协热利;浮滑者,热盛于表也,下之则热邪内攻,故下血。

阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。

阳毒者,疫邪犯于阳分也。阳邪上壅,故面赤。热极伤血,故遍体斑斑如锦纹也。咽喉痛,唾脓血,皆邪热烁津,有立时腐败之势。五日经气未周,毒犹未遍,故可治。七日则邪气遍而正气消矣,故曰不可治。方用升麻鳖甲者,所以解阳分之毒,即所以救阴分之血也。

阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。

阴毒者,疫邪入于阴分也。阴中于邪,故面目青。邪闭经络,故身痛如被杖。咽喉痛者,阴分热毒上壅也。故其日数与阳经同,而治法原方去雄黄、蜀椒者,阴分已受热邪,不堪再用热药也。

雄按:王安道云:阴者,非阴寒之病,乃感天地恶毒异气,入于阴经,故曰阴毒耳!后人谓阴寒极盛,称为阴毒。

引仲景所叙“面目青,身痛如被杖,咽喉痛”数语,却用附子散、正阳散等药。窃谓阴寒极盛之证,固可名为阴毒,然终非仲景所以立名之本意。后人所叙阴毒,与仲景所叙阴毒,自是两般,岂可混论?盖后人所叙阴毒,是内伤生冷,或暴寒所中,或过服寒凉药,或内外俱伤于寒而成,非天地恶毒异气所中也。又赵养葵云:此阴阳二毒,是感天地疫疠非常之气,沿家传染,所谓时疫也。

又按:雄黄、蜀椒二物,用治阳毒,解者谓毒邪在阳分,以阳从阳,欲其速散也。余谓雄黄尚属解毒之品,用之治毒,理或有之。至蜀椒岂面赤发斑,咽痛、唾血所可试乎?必有错简,未可曲为之说也。杨云:通人之论,《伤寒论》中,此类甚多,俱不必强作解事也。

又按:倪冲之《伤寒汇言》附载袁云龙云:仲景之书,前叙六经诸条,其中文义,前后起止,多有缺失,历代医哲,并未深勘。至于阳毒、阴毒二条,更可诧异,俱用升麻鳖甲汤,阴毒但无雄黄、蜀椒,此坊刻之伪本也。宋·庞安常阴毒、阳毒概用全方,阴毒不去椒、黄,于理稍近。余于万历乙亥,得南阳旧本,其阴毒条,于去雄黄下,作倍蜀椒加半主之,于理为是。盖阳毒、阴毒二证,良由平素将息失宜,耗疲精髓,逆乱气血,所以卒受山林、水泽、瘴厉恶气所中,感而成疾。余当壮年北游燕邸以及辽阳之外,南游闽、广、黔、甸,以及交 之区。大抵南方多阳毒,北方多阴毒。时医按法施治,曾无一验。中州等处,有人患此,亦罕能救。细按二证,俱有“咽喉痛”三字,以余窃论疡科书,有锁喉风、缠喉风、铁蛾缠三证,其状相似,有面色赤如斑者,有面色青而凄惨者,有吐脓血者,有身痛如被杖者,有气喘急促者,有发谵语烦乱者。虽有兼证如此,总以咽喉闭痛为苦,卒发之间,三五日可治,至七日不减,即无生理,岂非阳毒、阴毒二证之类乎?再察其脉,缓大者生,细数紧促者死。余见此二证,不论阳毒阴毒,概用喉科方,以蓬砂二钱,火硝六分,米醋一盏,姜汁小半盏,用鹅翎探入喉中,吐痰碗许,活者百数。据袁公之论,则阳毒为阳邪,阴毒为阴邪矣。阴邪固宜倍蜀椒之半,而以蜀椒施之阳邪,终嫌未妥,改从喉科法引吐却稳当。以余度之,阳毒即后世之烂喉痧耳!叔和谓之温毒是已。治法忌用温散,宜用清化。陈继宣《疫痧草》专论此证。

论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用,得药则剧吐利,如有神灵者。身形如和,其脉微数。每溺时头痛者,六十日乃愈;若溺时头不痛淅淅然者,四十日愈;若溺快然,但头眩者,二十日愈。其证或未病而预见,或病四五日而出,或二十日、或一月微见者,各随证治之。杨云:《金匮》中论此证,最为明显完善。

百合病者,皆缘时疫新愈,其三焦腠理荣卫之交,余热未清,正气困乏,不能流畅。如人在云雾之中,倏清倏浑。

如日月被蚀之后,或明或暗,故有种种不可名言之状。而其口苦、小便赤、脉微数,乃余热的证也。病不在经络脏腑,杨云:此句欠酌。

治不能补泻温凉,惟以清气为主。气归于肺,而肺朝百脉,一宗者,统宗于一,即悉致其病之谓也。溺时头痛者,小便由于气化,水去则火上冲也。其病为重,六十日愈,月再周而阴必复也。溺时淅淅然者,膀胱腑气一空,表气亦因之失护也。但头眩者,阳气不能上达也。热渐衰,病渐轻,故愈日渐速也。曰其证,指溺时头痛诸证而言。曰未病预见,谓未成百合病,先见头痛等证也。百合清热养阴,专润肺气,治以百合,即以百合名病也。

雄按:此病仲景以百合主治,即以百合名其病。其实余热逗留肺经之证,凡温暑湿热诸病后皆有之,不必疫也。肺主魄,魄不安则如有神灵,肺失整肃,则小便赤,百合功专清肺,故以为君也。杨云:前注已平正通达,读此更亲切不易,觉前注尚隔一层。余尝谓孟英学识,前无古人,试取其所注,与古人所注较论之,当知余言之,非阿所好也。忆辛丑暮春,于役兰溪,在严州舟次,见一女子患此证,其父母以为祟也。余询其起于时证之后,察其脉数,第百合无觅处,遂以苇茎、麦冬、丝瓜子、冬瓜皮、知母为方。汪按:百合本治肺之品,从此悟入,可谓在人意中,出人意外矣。服之,一剂知,二剂已。

百合病,见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。

此推究致百合病之源。见于阴者,即阴中于邪也,阴既受邪,不即与阳气通调,则阴邪愈闭,法当攻阳以救其阴也;见于阳者,即阳中于邪也,阳既受邪,不即与阴气通调,则阳邪不化,法当攻阴以救其阳也。若不攻阴救阳,复发其汗,是为见阳攻阳;不知攻阳救阴,复下之,是为见阴攻阴。二者均之为逆,皆因治不如法,阴阳未能透解,所以致有百合之病。若于百合病中并无汗下之证,毋用汗下之法也。下之,汗、吐、下皆此意。此处“阴阳”二字,但就营卫讲,不说到气血脏腑上。

百合病,发汗后者,百合知母汤主之。

得之汗后者,其阳分之津液必伤,余热留连而不去,和阳必以阴,百协议知母、泉水,以清其余热,而阳邪自化也。

○按:初病邪重,故上节言救、言攻,此病后余邪,当用和法。

百合病,吐之后者,百合鸡子黄汤主之。

其得之吐后者,吐从上逆,较发汗更伤元气,阴火得以上乘,清窍为之蒙蔽矣。故以鸡子黄之纯阴养血者,佐百合以调和心肺,是亦用阴和阳矣。

百合病,下之后者,百合滑石代赭汤主之。

其得之于下后者,下多伤阴,阴虚则阳往乘之,所以有下焦之热象,百合汤内加滑石、代赭,取其镇逆利窍以通阳也。是谓用阳和阴法。

百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。

不经吐、下、发汗,正虽未伤,而邪热之袭于阴阳者,未必透解,所以致有百合病之变也。病形如初,指百合病首节而言,地黄取汁,下血分之瘀热,故云:大盒饭如漆,非取其补也。百合以清气分之余热,为阴阳和解法。

百合病,一月不解,变成渴者,百合洗方主之。

百合病,至一月不解,缠绵日久,变成渴者,津液消耗,求水以自滋也。渴而不致下消,病犹在肺,肺主皮毛,故以百合汤洗之,使毛脉合行,精气于腑也。食煮饼,假麦气以助津液。勿以盐豉,恐夺津增渴也。

百合病,渴不瘥者,栝蒌牡蛎散主之。杨云:此条证比上条较重。

雄按:尤在泾曰:病变成渴,与百合洗方而不瘥者,热盛而津液伤也。栝蒌根苦寒,生津止渴。牡蛎,咸寒,引热下行,不使上铄也。此注已极该括,陈注较逊,故从尤本。

百合病,变发热者,百合滑石散主之。

变发热者,余邪郁久,淫于肌表,热归阳分也。百合,清金退热,加滑石,以利窍通阳,日当微利,指小便利言,谓热从小便去也。

狐蜮之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不得安,蚀于喉为蜮,蚀于阴为狐。不欲饮食,恶闻食臭也。

其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。蚀于肛者,雄黄熏之。

百合病是余热留连于气机者,狐蜮病是余毒停积于幽阴者。狐蜮,水虫也。原疫邪不外湿热,久留不散,积而生虫。

顾听泉云:疫邪久留,人不活矣。久留上宜加“余邪”二字。喉与二阴为津液湿润之处,故虫生于此也。声嗄因知其蚀于喉,咽干而知其蚀于阴者,因其热郁于下,津液不能上升也。余热内郁,故状似伤寒。内热,故默默欲眠。内烦,故目不得闭,卧起不安。面目乍赤、乍黑、乍白,以热邪隐见不常,非虫动也。苦参、雄黄,皆燥湿杀虫之品,甘草泻心,不特使中气运而湿热自化,抑亦苦辛杂用,足胜杀虫之任也。略参尤氏。

病者脉数,无热微烦,默默但欲卧,汗出。初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日,目四 黑。若能食,脓已成。赤豆当归散主之。

此疫邪热毒蕴伏于内也。故有脉数、身不热、微烦、欲卧之证。初得之汗出,表气尚通也。至三四日目赤如鸠眼,热伤血分也。七八日,目四 黑,血已腐败也。能食者,病不在胸腹,脓成于下也。赤小豆,清热去湿,兼以解毒。当归,和血化脓,使毒从下解也。

先辈喻嘉言将《辨脉篇》中“清邪中上焦,浊邪中下焦”一节,为仲景论疫根据,可谓独具只眼者矣。其治法以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。此论识超千古。

雄按:林北海亦云:喻氏论疫,高出千古,直发前人所未发。盖仲景于吐利、霍乱等,不过感一时冷热之气者,犹且论及,而谓疫病之为流行大毒者,反不之及耶!然则《伤寒论》中之必有疫证,是非臆说,坤学识浅陋,不敢妄自搜罗,扰乱经旨,但将《伤寒》《金匮》中证治,与风寒等法不合,寓有毒意者,均归之疫!雄按:守真论温,风逵论暑,又可论疫,立言虽似创辟,皆在仲景范围内也。

杨按:此篇搜辑甚佳,俱古人所未及,然原论不可解处甚多,其用方与病不相登对处亦有之,读者师其意,而于其不可解者,勿强事穿凿则善矣。汪按:此评大妙,如此方不为昔人所愚,所谓尽信书不如无书也。