一、外 因

病因就是致病因素,分为内因、外因、不内外因三种。凡病从外来者为外因,病从内起者为内因,不属以上范围内的如意外创伤和虫兽伤害等为不内外因。

外因方面以六淫为主,即风、寒、暑、湿、燥、火。寒、暑、燥、湿、风本为一年四季的常气,春主风、夏主暑、长夏主湿、秋主燥、冬主寒,在正常的情况下称为五气。又因暑即是热,热极能化火,其余风、湿、燥、寒在一定条件下亦能化火,因而又将“火”加入,一般称作“六气”。六气本为正常气候,亦称“正气”,如果非其时而有其气,便是反常气候,就叫“邪气”,如风邪、暑邪、湿邪之类,又因这种现象都是越出常轨,故又叫“六淫”。

六淫是外感的主要因素,当人体内外环境失调时,感受六淫后即能发病。其中除暑和燥二气在夏秋季节外,风、寒、湿、火四季均能发现,故外感病因又以这四气为最多。

1﹒风

风性多动善变,流行最广,常因季节不同,跟着气候转化,而有风温、风热、风寒之异。又常与其它邪气结合为风暑、风湿、风燥、风火等,故前人称风为百病之长。

感染风邪发病,轻者在上焦气分为伤风,出现恶风、发热、头痛、鼻塞、流涕、咳嗽、声重。重者在经络脏腑为“中风”,出现口眼㖞斜,语言謇涩,半身不遂,猝然倒仆,轻微的移时即能苏醒,严重的不省人事。但这种“中风”(中医称之为“真中风”)与由于内因引起者不同,必有“发热或不发热、有汗或无汗”等表症可辨。

风从内生的,多由阴血亏损或痰火热甚所造成,使人昏厥、惊搐、晕眩、麻木、角弓反张等,虽似风的症状,但与外风截然不同,称做“内风”。

2﹒寒

寒为阴邪,性主收引。伤于体表者为伤寒,呈现恶寒、发热、头痛、身体疼痛、脉象浮紧、舌苔白腻等症状。直接伤于里者为“中寒”,呈现呕吐清水、腹痛、肠鸣、大便泄泻,并有严重的肢冷、脉伏。

祛散寒邪,只有辛温一法,但伤寒以解表为主,中寒则宜温中回阳。伤寒传变可以化热,不能固执温散,中寒很少化热,且常使阳气日渐衰退。

寒邪最易伤阳,而阳气衰弱的亦能产生寒象,如呕吐、腹痛、泄泻、肢冷等症,这是寒从内生,故称做“内寒”。由于这种寒根本上由于阳虚引起,故治以扶阳为主,与中寒的温法有所区别。

3﹒暑

暑是夏令的主气。根据《内经》说:“在天为热,在地为火,其性为暑。”又说:“先夏至日为病温,后夏至日为病暑。”可知暑病就是热病,仅是季节上的分别而已。故感受暑热,多见壮热、口渴、心烦、自汗等热症,由于暑热伤气,影响心脏,又常兼见喘喝、脉洪而虚。

暑热夹风伤表,影响上焦,类似风温症初起,有恶风、身热、口渴、自汗等症。倘在烈日下长途奔走,或在田野劳动,感受暑热,则身热口渴,头痛,气粗,体重肢软,精神倦怠,小便短赤,这就称为中暑,也叫中暍。体质素虚,过度劳累,汗多心弱,亦能头晕,心烦,倒地不省人事,冷汗不止。

中暑是热症,多因动(如烈日下劳动奔走)而得之,阳主动,故也称阳暑;相反地,暑令有静而得病的,即避暑于凉亭水榭,或贪凉露宿,迎风裸卧,因而发生恶寒、发热、头痛、无汗等症,或因恣啖生冷,再加上腹痛、泄泻的,就称做阴暑。阴暑实际上是一个寒邪症。

暑热之气最易伤气伤阴,稽留不解,能使阴液耗伤,精神疲惫,有如虚痨,称为暑瘵。

暑热往往挟有湿气,这是由于天热地湿郁蒸的结果,或多啖瓜果,内先积湿,再感暑邪,则暑湿愈盛。故暑症常兼胸闷、呕恶等症,前人有治暑必兼治湿的说法。

4﹒湿

湿为重浊之邪,黏滞难化。在外因中多指雾露或天雨潮湿,感受者发为寒热,鼻塞,头胀如裹,骨节痠疼。也有因坐卧湿地,居处潮湿,或水中作业,汗出沾衣,湿邪由皮肤流入肌肉、经络,则发生浮肿和关节疼痛重着等症。

嗜食膏粱厚味,或过食生冷瓜果、甜腻食品,能使脾阳不运,湿自内生,称做内湿。内湿在上则为胸闷、气分不畅、痰多;在中则为脘痞、呕吐、饮食呆减、消化不良;在下则为腹满、溲少、大便泄泻;也能上至头为面浮,下至足为脚肿,流窜肌肉经络为四肢痠痛。

湿属阴性,与风邪结合为风湿,与寒邪结合为寒湿,比较易治,若与热邪结合为湿热,则如油入面,急切难解。湿和热性质不相同,湿热病的症状亦多矛盾,例如湿温症身热,足冷,口渴喜热饮,舌苔厚腻而黄,治疗时必须双方兼顾。

5﹒燥

燥为秋季主气,亦称秋燥。外感秋燥之邪多在上焦,类似伤风,表现为微寒微热,头痛,口干,唇干,鼻干,咽喉干,干咳无痰,或痰少黏滞夹血,大便燥结等。

燥亦为火之余气,热病之后往往发现干燥现象。燥与津血又有密切关系,津血内亏,燥症易起。凡此皆属内伤,不同秋燥时气外乘,故秋燥当于甘凉剂中佐入微辛清泄,此则但宜甘凉清润。内伤燥症范围较广,在外则皮肤干糙,口唇燥裂,目涩,鼻孔觉热;在内则渴饮、善饥,咽干噎膈,便闭,尿黄短涩等。

过服温热之品,或用汗、吐、下法克伐太过,均能伤津亡液,出现燥象,并能酿成痿躄、痉病、劳嗽等重症。

6﹒火

从外因方面来说,火是一种热邪,由风、寒、暑、燥、湿五气所化。及其燔灼则充斥三焦,表现为口臭,喉痛红肿,舌生芒刺,胸闷烦躁,口渴引冷,腹满溲赤,甚至发斑发疹,神昏狂乱,迫血妄行,有如燎原之势。

五脏亦能化火,称做五志之火。以肝胆之火(又称“相火”)最为多见,症现目赤,口苦,头昏胀痛,面红耳鸣,睡眠不安,乱梦颠倒,胸闷,胁胀,以及梦遗、淋浊等。不论五气化火或五志之火,多为实火,当用苦寒直折,不是一般清热剂所能治疗。

阴虚内热,出现潮热盗汗,面颊泛红,虚烦不眠,舌红光剥。或阳虚于下,火浮于上,出现牙痛、心烦、头汗、耳鸣等症,称为“虚火”。虚火是与实火相对而言,实火可泻,虚火当补,实火可降,虚火当引之归原。实火和虚火均有水亏现象,但实火多先火旺而后水亏,其势急;虚火则先水亏而后火旺,其势缓。

外感症由六淫引起,是指风、寒、暑、湿、燥、火之邪侵袭肌表的症候。另有直接侵害内脏的如中寒等,虽属外邪不能认作外感病。同时如内风、内寒、内湿,以及津血内亏之燥,五志内郁之火,虽与六淫的名称相同,但性质不同,应加严格区别。特别是对于外因和内因错杂并见的症候,如外寒和内湿兼病及外寒和外湿兼病,同属寒湿二邪,治法各异,必须分辨清楚。

疫疠之邪,亦为外来致病因素之一。疫是互相染易,不问大小,病状相似,即传染的意思;疠是指自然界一种毒戾之气,危害健康最大,不同于普通的六淫之邪。疠气的发生,多由淫雨、亢旱,或家畜瘟死,秽物腐败等酝酿所成。从性质上分为寒疫和瘟疫两项,多由口鼻吸受,直入肠胃,发病极速。

感染六淫之邪不即发病,经过一个相当时期方才出现病症,例如,冬天受了寒邪,到夏天才生温病;夏天受了暑邪,到秋天才出现暑病。这就称作“伏邪”。伏邪和新感相对,主要是从症状的表里、轻重和传变的迟速来鉴别。以温病为例:新感温病初起多表症,来势较轻,逐渐化热,由表入里,传变也比较慢。伏邪温病初起无表症,一发作后就显出内热甚重,有伤阴耗液的趋势,即使由于新感触动伏邪引发,初起虽有表症,但它的传变也特别迅速。

二、内 因

内因以七情为主,还有痰、瘀、寄生虫等,同为重要因素。

1﹒七情

七情即忧、思、喜、怒、悲、恐、惊,《内经》上指出:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”又指出:“喜伤心,怒伤肝,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾。”据此,七情发病是一种情志病,是因于外界事物的刺激,使精神上发生变化。由于外界刺激的不同,精神的变化也有不同的反映。常见的症状,如抑郁不乐,喜怒无常,心烦意乱,惊惕善疑,失眠多梦,悲哀哭泣,不饥不食,胸闷太息,严重的神志恍惚,语言错乱,如癫如痴。

七情引起的病变,主要是气的变化,《内经》提出了气上、气缓、气消、气下、气乱、气结,后人根据这些理论又有气滞、气壅、气郁、气闭等名称。总的说来,七情的影响最先是气,气与血是不可分离的,故病情进一步就影响到血。气血受七情影响为病有虚有实,但在初期实多虚少,故以调达气血,使其舒畅和平,实为重要步骤。

情变化既由外界刺激引起,似可作为外因,但是与一般的外因发病毕竟不一样。外因引起的只要去其外因其病即愈,七情已经在精神上起到变化,并使内在的生活情况改变,即使刺激不再存在时也不能立即恢复。

同样的七情病,由于刺激有强弱,在病症上就有显著的差别。同时,病人的体质和敏感性,对受病亦有极大关系,需要仔细观察。

2﹒痰

脾阳衰弱,水湿不化,凝聚成痰;肺热煎熬津液,亦能成痰。痰与内脏的关系,以肺和脾最为密切。

痰的主要症状为咳嗽,阻碍气机肃降则为喘息;亦能流窜经络,出现手足麻木、舌强謇涩,瘰疬瘿瘤等症。若和其他因素结合,有寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰等,则症状更为复杂了。

痰在病因中占有重要地位,除了因痰生病之外,很多病症均能引起痰浊,既有痰浊必须兼顾。显而易见的如伤风、伤寒,多有咳痰,疏散风寒剂中往往佐入化痰药。中风症尤以涤痰开窍为治疗要点。

3﹒饮食

饮食为营养的泉源,但恣贪口腹,没有节制,运化不及,亦能致病。如胸膈痞闷,脘腹胀痛,吐逆吞酸,或引起寒热、头痛、泄泻的,称做伤食。

伤食,多成肠胃病。即《内经》所说的“饮食自倍,肠胃乃伤”。也有本身消化薄弱,不能多食,食后饱胀,稍进油腻,大便溏薄,中医称为脾虚。并以能食不消化为胃强脾弱,知饥不能食为脾强胃弱。

4﹒虫

以蛔虫、蛲虫、寸白虫等肠寄生虫为常见。多由湿热素重、饮食不洁、杂进生菜瓜果和香燥肥甘等而成。

患有肠寄生虫病的症状,呈现面黄肌瘦,眼眶、鼻下黑色,鼻孔或肛门作痒,唇内生白点如粟粒,食欲减退或异常亢进,有的还嗜食生米、茶叶,腹内阵痛,面部变色。在小儿尤易酿成疳积,腹大坚满,俗呼疳膨食积。

痨瘵即传尸痨,由痨虫传染,病在于肺。症见咳嗽咯血,失音气促,骨蒸盗汗,面色 白,颧红如妆,伤人最甚。

病因虽分外因和内因,但不能把它们孤立起来看。中医分疾病为外感和内伤两大类,就以六淫和七情作为两者的主因,其实,外因不通过内因不容易侵害人体,同样地内因也往往由外因而引发。同时,除了发病的主因之外,还应当注意其他素因,如生活、营养、居住条件等,均有极大关系。

三、不内外因

疾病的发生,有意外损害,既不属于内因,又不属于外因,称为不内外因。

1﹒房室伤

指色欲过度,精气受伤。不仅身体虚弱,还易招致病邪。其症状多为面色憔悴,神情忧郁,腰背痠痛,四肢清冷,梦遗滑精,阳痿早泄,因而引起心悸、盗汗、潮热等。

2﹒金刃伤

指刀剑创伤或跌打损伤一类。主要是体表肿痛、出血,或筋伤、骨折、皮烂,或瘀血凝滞等。

3﹒汤火伤

指汤水烫伤或火灼烧伤。

4﹒虫兽伤

指毒蛇猛兽等咬伤,除了体表受到直接伤害外,还能引起不同程度的中毒。

5﹒中毒

一般多指食物中毒或药物中毒,如《内经》所说:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,猝持寸口,何病能中。”《金匮要略》也指出了“盐多食,伤人肺”及“矾石生入腹,破人心肝”等。

不内外因和内因、外因也有关系,譬如刀伤后外邪再从创口侵入,能发生严重的破伤风症。所以三因中任何一因,都不能把它孤立起来。

三因之说,最早见于《金匮要略》:“千般疢难,不越三条:一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢、九窍、血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤,以此详之,病由都尽。”后来陈无择作《三因极一病证方论》(简称《三因方》),指出:“一曰内因,为七情,发自脏腑,形于肢体;二曰外因,为六淫,起于经络,舍于脏腑;三曰不内外因,为饮食、饥饱、叫呼伤气,以及虎狼毒虫、金疮、压溺之类。”以上二说虽然同样分为三因,意义并不一样。《金匮要略》以外邪为主,认为伤于皮肤和血脉为浅,即为外因;由经络入脏腑为深,即为内因。是以病症的部位浅深分内外,不是从病因上分内外。三因方则以天人表里立论,以六淫侵害、病从外来者为外因;七情所伤、病从内生者为内因;而以饮食饥饱等与六淫七情无关者为不内外因。从病因来说,当以三因方的分类较为明确,他在每类之后,还有论有方剂,可以采作参考资料。

四、三因括约

病之来,必有因,一个原因可以生出多种不同的病,而同一病症也可由各种不同的原因造成。所以中医有“异病同治,同病异治”的特点,一个药方能治几种不同的病,有时在一种病上又必须用几个药方来治疗。例如同一热邪,有的表现为发热,有的咳嗽,有的失血,只要求得是热邪,病症虽异都能用清凉剂;又如同一发热,有因热邪、因寒邪、因血症而起的,发热虽同而所以引起发热的原因不同,就不能专用清凉剂退热了。这是说明病因对于治疗的重要性,故治疗任何一种病,首先要把原因弄清楚。

为了便于初步掌握病因,我想把内因、外因和不内外因加以合并和补充,提出十三个纲要,即:风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、气、血、虚,并综合地结合一般治法,加以说明如下。这当然是不够成熟的,而且必须在了解三因以后才能应用,但对临症上尚有一定的帮助。

1﹒风

轻者伤于表,症见鼻塞声重,时流清涕,咳嗽;稍重则身热头痛,自汗或无汗。重者中于里,在经络为口眼㖞斜,手臂麻木,肌肉不仁,身体重着;在脏腑为口流痰涎,舌强语謇,昏不知人。

风邪从外来,必须驱之外出,治法不离辛散。在表宜宣肺疏风,在里宜追风达邪。至于治中风症而用滋阴熄风、涤痰或降火诸法的,乃属类中风的疗法,当于因虚、因痰、因火各因中求之。