五十八难曰:伤寒有几,其脉有变不?

然:伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。

《素问》于风论、热论言之甚详,岂得独遗寒论一门。而热论首言今夫热病者,皆伤寒之类也。既云类伤寒,则有伤寒专论可知,惜乎第七一卷亡于兵火,亦以见古医经以伤寒为外感之统名。越人恐后世寒温莫辨,故作伤寒有五之论,以分别其脉证,滑氏以变当作辨是矣。

中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱。

中风者,风寒直伤肌腠也。风无定体,偏寒即从寒化,风寒之邪,直入肌肉而伤其营,营血伤则血脉弱,而其脉动必缓。阳寸浮者,乃卫阳外越也。阴尺弱者,乃营血受伤也。然必见热自发,汗自出,恶寒恶风,鼻鸣干呕等证,方是风寒中肌腠之的证的脉也。谓风伤卫,寒伤营者非也。其实寒伤卫,风伤营耳。或问许学士发微论言风伤卫,寒伤营,成无己以降俱宗之,而子独谓寒伤卫,风伤营者何耶?曰:寒者,太阳之本气也。太阳之阳。发于至阴,而充于皮毛,是皮毛一层,卫所居也,卫阳虚,招外寒。致皮毛闭塞而无汗,故曰寒伤卫也。风在六气,属厥阴肝木,厥阴主营血,血虚则招外风。夫营血虽与卫气偕行,而究之皮毛一层,为卫所司,肌肉一层,为营所宅,风入肌肉中,而营不守卫,是以卫气泄而自汗出,故曰风伤营也。况仲景无汗用麻黄,明是治卫气之药,有汗用桂枝,明是和营血之药,安得淆混哉?或问麻黄治寒伤卫,桂枝治风伤营,已明其义,何以仲景辨脉篇曰:寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也,此非风伤卫,寒伤营之明证耶?曰:此章本《内经》寒伤形,热伤气,阳邪伤阳,阴邪伤阴,统该阴阳二气而言,非谓桂枝主风伤卫,麻黄主寒伤营也。读书贵乎融贯,不可拘泥。此所谓风伤营者,言风寒之邪,直中营中,逼其卫气外泄,风寒则伤营也。若风温之邪,首先犯卫,卫主气,盖热则伤气矣。所谓寒伤卫者,非不伤营,盖寒闭卫外之气则无汗,然亦由敛其营血而然,此《内经》热伤气,寒伤形之旨也。设寒热莫辨,执风为阳邪而伤卫一语,以温里和营之桂枝汤治风温,则谬之甚矣。可不慎哉。

按:此论中风为风寒入肌腠,外感也。若《金匮》所论中风,有中腑、中脏、中血脉之分,与此不同,不可误也。中腑之脉多浮,五色必显于面,恶风恶寒,拘急不仁,或中身之前,或中身之后,或中身之侧,其病在表,多着四肢,虽见半身不遂,手足不随,痰涎壅盛,气喘如雷,然目犹能视,口犹能言,且外有六经形证也。中脏其病在里,多滞九窍,故唇缓二便闭者,脾中也;不能言者,心中也;耳聋者,肾中也;鼻塞者,肺中也;目瞀者,肝中也。中血脉者,病在半表半里,外无六经之证,内无二便之闭,但见口眼斜,半身作痛而已。至若体纵不收,耳聋无闻,目瞀不见,口开眼合,撒手遗溺,失音鼾睡,乃本实先拨,阴阳枢纽不交,为难治之脱证矣。此名同而证异者,不可不辨也。

伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。

伤寒者,寒伤太阳之肤表也。华元化曰:伤寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃。是风寒初感之邪,由皮肤毛窍而入,抑遏营气,束于经脉,故脉阴阳俱浮盛紧涩而无汗也。然必见头项强痛,发热身疼,腰痛骨节疼痛,恶风恶寒而喘诸形证,方是寒伤肤表之的证的脉也。夫太阳膀胱中所化之气,由气海循冲任,过膈入肺,出之于鼻,为呼出气。膀胱所化之气,又有内从三焦脂膜,出诸气街,循肌肉,达于皮毛,为卫外之气。人知口鼻出气,而不知周身毛窍,亦无不出气,鼻气一出,则周身毛窍之气皆张,鼻气一入,则周身毛窍皆敛。若毛窍之气不得外出,则反入于内,壅塞于肺,上退场门鼻而为喘,故寒伤肤表,皮毛之卫气不得外出,则返于内而上壅为喘,皮毛之内是肌肉,寒邪内犯肌肉,故周身疼痛。

邪犯太阳之经脉,故头项腰痛。人身皮内之肌,俗名肥肉;肥肉内夹缝中有纹理,名曰腠理,又内为瘦肉,瘦肉两头即生筋,筋与瘦肉为一体,皆附骨之物也,故邪犯瘦肉,则入筋而骨节疼痛。《内经》曰:诸筋皆属于节者是也。但发其表,则寒邪由内及外,从毛窍而汗解矣,故仲景以麻黄汤治之。

湿温之脉,阳濡而弱,阴小而急。

湿温者,暑与湿交合之温病也,其因有三。先受暑,后受湿,热为湿遏者,则其脉阳濡而弱,阴小而急,濡弱见于阳部,湿气搏暑也,小急见于阴部,暑气蒸湿也,此本经所谓之湿温也。

若其人常伤于湿,因而中,湿热相搏,则发为湿温,证见两胫冷,腹满叉胸,头目痛苦妄言,治在足太阴,不可发汗,此叔和《脉经》所谓之湿温也。有触时令郁蒸之气者,春分后,秋分前,少阴君火,少阳相火,太阴湿土,三气合行其事,是天本热也,而益以日之暑,日本烈也,而载以地之湿,三气交动,时分时合。其分也,风动于中,胜湿解蒸,不觉其苦。其合也,天之热气下降,地之湿气上腾,人在气交中,受其炎蒸,无隙可避,口鼻受邪,着于脾胃,脉濡弱,舌苔白,或绛底,呕逆口干而不能汤饮,胸次软而满闷,身潮热,汗出稍凉,少顷又热,此喻西昌所谓三气合而为病之湿温也。然其因虽有不同,而其病多属足阳明足太阴,盖湿土之邪,同气相感也。病在二经之表,多兼手少阳三焦,病在二经之里,多兼手厥阴包络,以少阳厥阴,同司相火故也。识此,庶几知所从治矣。

热病之脉,阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩。

热病者,温热病概伏气外感而言也。脉阴阳俱浮者,《金匮要略》云:浮脉则热,阳气盛故也。浮之而滑,沉之散涩者,滑则阳盛于外,涩则阴衰于内也。夫温者热之渐,热者温之甚,其实一而已矣,然内外微甚间,不可不辨也。伏气温病者,乃冬日之阳热,被严寒杀厉之气所折伏,藏于肌骨之间,至春感春阳之气而触发,热邪内发,阴液已伤,即仲景《伤寒论》所谓发热而渴,不恶寒之温病是也。外感风温者,或冬暖不藏,或春日气温,其风偏热,即从热化,其证脉浮恶风,发热咳嗽者是也。若内有伏气,外为风热逗引,两阳相合,卫气先伤,误以辛温表散,致成灼热,身重多眠,鼻鼾自汗,直视失溲螈诸逆证者,即《伤寒论》所谓误汗被下被火,一逆尚引日,再逆促命期之风温,是外感而兼伏气者也。王安道曰:温热病之脉,多在肌肉之分,而不甚浮,且右手反盛于左手者,良由怫热在内也。或左手盛或浮者,必有重感之风寒,否则非温病热病,是暴感风寒之病耳。此温热病脉,一定不移之论也。何以言之?《素问?阴阳应象大论》曰:左右者,阴阳之道路也。水火者,阴阳之征兆也。血,阴也,水亦阴也;气,阳也,火亦阳也。以脉体言,左属血,阴也;右属气,阳也。此即血气之左右,水火之征兆也。风热属阳邪,先伤无形之气,风寒乃阴邪,首犯有形之血,亦即《内经》寒伤形,热伤气之旨也。识此,当知风热伤卫,风寒伤营,可不致执许学士风伤卫一语,而以桂枝治温热,遗人夭札矣。

按:伏气之理,未有阐发其义者,请试明之。《素问?阴阳应象大论》曰:重阴必阳,重阳必阴。故曰:冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄,夏伤于暑,秋必疟;秋伤于湿;冬生咳嗽。此章经文,尤重在重阴必阳,重阳必阴两句。亦以见天地阴阳之邪,随人身之气化感召,而非寒能变热,热可变寒也。其冬伤于寒,春必病温者,冬至一阳渐生,人身之阳气内盛,冬日严寒,杀厉之气,时中于人,入于肤腠,其内伏之阳热,被寒毒所折,深浃于骨髓之间,至春阳气盛长,伏邪浅者,亦可随春阳之气渐散,伏邪深者,或遇风寒所遏,或因嗜欲所伤,内伏郁结之阳气,为外邪触发,伏气既得发泄,遇天气之阳热,两热相干,发为温病,温之甚者,即为热病,此重阴必阳也。夏伤于暑,秋必疟者,夏至一阴渐生,人身之阴气内盛,暑乃阳邪,阳气外炽,则里气虚寒,加以贪凉饮冷,损其真阳,至秋阴气盛长之时,内伏阴邪欲出,外袭阳暑欲入,阴阳相持,故发为往来寒热之疟,此重阳必阴也。春伤于风,夏生飧泄,秋伤于湿,冬生咳嗽者,乃阴阳上下之相乘也。夫喉主天气。咽主地气。阳受风气,阴受湿气。伤于风者,上先受之,伤于湿者,下先受之。阳病者,上行极而下,是以春伤于风者,夏生飧泄,风为阳邪,泄乃阴病、此重阳必阴也。阴病者,下行极而上,是以秋伤于湿,上逆而咳,湿乃阴邪,咳为阳病,此重阴必阳也。然邪之所凑,其气必虚,人身之神气血脉,皆生于精,能藏其精,则血气内固,外邪何由内侵。金匮真言论曰:精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。摄生者可不慎诸。

温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。

温病者,瘟,疫病也,古无瘟字,温与瘟通故也。疫者,役也,犹徭役之谓。多见于兵燹之余,或水旱偏灾之后,大则一城,小则一镇一村,遍相传染者是也。乃天地厉之气,不可以常理测,不可以常法治也。故《素问》遗篇有五疫之刺,庞安常有青筋索,赤脉KT,黄肉随,白气狸,黑骨温,五色之治。疫之为病,偏温偏热者多,偏寒者少,然间亦有之。如《病源》所载,从春分以后,秋分节前,天有暴寒,皆为时行寒疫也。寒疫初病,寒热无汗,面赤头痛项强,盖得之毛窍开,而寒气闭之也,与伤寒异处,惟传染耳。其证多见于金水之年,是金水不能敛藏,人物应之而为寒疫也。若东坡治疫之圣散子,又寒而兼乎湿者也。近世吴又可之论疫,乃温热夹湿者、故其气臭如尸,色蒸晦垢,舌本深绛,苔如积粉,神情昏扰而惊悸,脉右盛而至数模糊,皆湿热相搏之征,故宜达原饮以达募原之伏邪也。至余师愚之清瘟败毒散,重用石膏,又专治暑热之成疫者也。越人早鉴于此,故曰:温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。各随其经之所在而取之,其旨深矣。若黄坤载以《素问?热论》之一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,经随日传,六日而尽,须逐日诊之,难以预定为解。不知传经者,乃正气以次相传,七日来复,周而复始,一定不移,非病气之传也,病气之传,本太阳不解,或入于阳,或入于阴。不拘时日,无分次第。如传于阳明,则见阳明证,传于少阳,则见少阳证,传三阴,则见三阴证。故《伤寒论》曰:伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。况病邪随经气之虚而传陷,中风伤寒热病皆然。何以越人于各证之下,皆有专脉,独于温病,而云不知何经之动,各随所在而取之,分明指天地厉之气,不可以常理测治而言,何黄氏之不察妄议,谬之甚矣。

伤寒有汗出而愈,下之而死者,有汗出而死,下之而愈者,何也?

然:阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈。

伤寒,为此五病之通称。但伤寒有汗出而愈,下之则死者;有下之而愈,汗之则死者,其故何欤?盖寒邪外袭为阴盛,可汗而不可下;热邪内炽为阳盛,可下而不可汗。王叔和伤寒序例曰:桂枝下咽,阳盛则毙,承气入胃,阴盛以亡,即此义也。

寒热之病,候之如何也?

然:皮寒热者,皮不可近席,毛发焦,鼻愿,不得汗;肌寒热者,皮肤痛,唇舌愿,无汗;骨寒热者,病无所安,汗注不休,齿本愿痛。

寒热病候之如何者,言忽寒忽热之病,当候病之所在也。皮寒热者,言寒热在皮,邪之中人最浅者。肺主皮毛,开窍于鼻,故邪在皮毛,则皮不能着物,毛发焦干,而鼻枯愿不泽也。不得汗,营卫不和也。肌寒热者,皮内即肌肉,肌肉之邪,由皮肤而入,故皮肤痛也。脾主肌肉,开窍于口,故肌有邪,则唇舌皆受病也。骨寒热者,肌肉之内骨也,骨受邪,其病最深,故一身之中,无所得安也。肾主骨,又主液,齿为骨之余,故骨病则肾液泄而为汗,齿枯愿而痛也。

按:此节乃《灵枢?寒热篇》文,而与以上五种伤寒有间,然皆经气之为病,宜取三阳少阴之络以去邪,虽与伤寒各异,而皮肤肌肉骨髓之层次经气则一是。越人列此一节于五种伤寒之后者,正示人以内伤杂病,与外感之形证不同,不可误治耳。