论一首 证一首 方十首

【按语】

本篇专论胸痹病。胸痹是病名。心痛、短气是胸痹病的证候。《金匮要略衬注》:“胸痹者,病名也。此举其一病中之大证,以之为名而统其余证者也。心痛、短气皆其中之曲证也,不足为病名也。”故篇中所论并不包括其他原因引起的心痛、短气。此以病与证相合为篇名,与本书《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》同例。俞本作“脉证一条”。

[01]师曰:夫脉当取太过不及〔1〕。阳微阴弦,即胸痹而痛〔2〕,所以然者,责其极虚〔3〕也。今阳虚知在上焦〔4〕,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也〔5〕。

【注释】

〔1〕脉当取太过不及:表明凡诊病皆需责之于阴阳的太过或不及。脉,泛指诊察,并非单言切脉。

〔2〕阳微阴弦,即胸痹而痛:此以脉象论胸痹病产生心痛的机理。阳微,即阳气不足;阴弦,即阴邪内盛。胸痹,中医病名,是由于阴邪内盛、胸阳痹塞引起的以心痛、短气为主症的病证。《金匮要略浅注补正》:“痹者,痞闷而不通也。”本病即现代所称的冠心病、心绞痛、心肌梗塞。

〔3〕极虚:非指虚之极,极也言其虚,两字同义。

〔4〕今阳虚知在上焦:指出此阳气不足仅表现在身体的上部(即胸部)。今,释为此;知,显现也。这是由于胸阳痹阻导致的阳虚,类似今之心肌缺氧。

〔5〕所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也:表明胸痹病出现心痛的根本原因,是由于阴邪内盛。《金匮悬解》:“阳不敌阴,则阴邪上犯,浊气填塞,是以胸痹;宫城(注:即心包络)逼窄,是以心痛。所以然者,责其上焦清阳之极虚也。”《金匮要略方论本义》:“惟阳气虚极,斯气血凝聚,迟缓胶固,所以致于胸痹,而心亦痛也。……惟其阴盛而凝,斯乘于胸,则气血痞塞而痹乘于心。”本条论述胸痹病产生心痛的机理。

【译文】

老师说:凡是诊病都要注意阴阳的太过或不及。由于阳气不足、阴邪内盛导致胸痹病出现心痛的症状,所以会如此,其原因是阳虚。但此阳虚仅表现在上焦,胸痹病出现心痛,是因其阴邪内盛的缘故。

[02]平人〔1〕,无寒热〔2〕,短气不足以息〔3〕者,实也。〔4〕

【注释】

〔1〕平人:指饮食起居犹如常人,并非无病的人。

〔2〕无寒热:表明没有外感表邪。

〔3〕短气不足以息:为胸痹病主症之一。息,指呼吸。《金匮玉函要略方论疏义》:“此言短气为胸痹中之一证。平人,无病之人也。无寒热,非表邪也。但短气不足以息者,此必邪在胸中,痹而不通,阻碍呼吸,当责其邪实于上焦也。按上文言其极虚,此云实也,互相发明之词。”《金匮悬解》:“若夫平人,外无寒热之表证,忽而短气不足以息者,此必隧道壅塞而不通也。”

〔4〕本条论述胸痹病产生短气的机理。

【译文】

外表看似常人,又无寒热等表证,但有呼吸短促而气急的症状。这是(隧道壅塞的)实证。

[03]胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气〔1〕,寸口脉沉而迟,关上小紧数〔2〕,栝蒌薤白白酒汤〔3〕主之。〔4〕

栝蒌薤白白酒汤方:

栝蒌实〔5〕一枚,捣薤白半升〔6〕白酒〔7〕七升右三味,同煮,取二升。分温再服。

【注释】

〔1〕喘息咳唾,胸背痛,短气:此为胸痹病的典型症状。《高注金匮要略》:“此言胸痹之全症也。”心痛、短气本是胸痹病的主症。心痛发作可牵引至背部,故言胸背痛。而气喘咳嗽、唾涎沫为或有之症,是短气之甚者,因有痰饮内乘、胸阳不宣的缘故。

〔2〕寸口脉沉而迟,关上小紧数:此言胸痹病的脉象复杂多变。迟为疲弱不前,数为躁动不静。反映胸痹病阳微阴弦的病机。《金匮要略浅注》:“寸口脉沉而迟,即首节‘阳微’之互辞;关上小紧数,即首节‘阴弦’之互辞。”《金匮正义》:“沉迟小紧,俱是阴脉,而数脉为阳,尚见于关部,可见上焦之微阳,已为阴邪锢蔽,不能四布下焦,而止稽留于胸膈之间,前冲后突,不得展舒,于是胸背两面,相引作痛。”

〔3〕栝蒌薤白白酒汤:本方有宣痹通阳的作用。

〔4〕本条论述胸痹病的脉证及治法。

〔5〕栝蒌实:为葫芦科植物栝蒌的果实。有宽胸豁痰的功效。

〔6〕薤白半升:薤白为百合科植物小根蒜的鳞茎。有通阳散结的作用。半升,俞本、徐本、赵本作“半斤”。

〔7〕白酒:据《千金要方》用“白酨浆”。《外台》用“白酨酒”。酨(zài),酢浆,即醋。故白酒,当是米醋,又名苦酒。为用高粱、米、大麦、小米、玉米等或低度白酒为原料酿制而成的含有乙酸的液体。

【译文】

胸痹病出现喘息,咳唾涎沫,胸痛牵引至背部,呼吸短促之症。按其脉象寸口沉迟,关上稍有紧数,宜用栝楼薤白白酒汤治疗。

栝蒌薤白白酒汤方:

栝蒌实一枚,捣碎薤白半升白酒七升

以上三味药同煮,煮到二升。分两次温服。

[04]胸痹不得卧〔1〕,心痛彻背〔2〕者,栝蒌薤白半夏汤〔3〕主之。〔4〕

栝蒌薤白半夏汤方:

栝蒌实一枚〔5〕薤白三两半夏半斤〔6〕白酒一斗右四味,同煮,取四升。温服一升,日三服。

【注释】

〔1〕胸痹不得卧:胸痹病由于短气、喘息之甚,出现但坐不得平卧之症。《金匮要略心典》:“胸痹不得卧,是肺气上而不下也。”

〔2〕心痛彻背:指心痛甚,胸痛贯通至背。《金匮要略心典》:“心痛彻背,是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣。”

〔3〕栝蒌薤白半夏汤:本方为栝蒌薤白白酒汤加半夏而成。有宣痹通阳、逐饮降逆的作用。

〔4〕本条再论胸痹病的证治。

〔5〕一枚:底本无“一”字。据俞本、徐本、赵本加。徐本“枚”下有“捣”字。

〔6〕半斤:徐本、赵本作“半升”。

【译文】

胸痹病(喘息)不能平卧,心胸部剧痛,贯通至背部,当用栝蒌薤白半夏汤治疗。

栝蒌薤白半夏汤方:

栝蒌实一枚,捣碎薤白三两半夏半升白酒一斗

以上四味药同煮,煮到四升。每次温服一升,一日三次。

[05]胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心〔1〕,枳实薤白桂枝汤〔2〕主之;人参汤〔3〕亦主之。〔4〕

枳实薤白桂枝汤方:

枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌〔5〕一枚,捣

右五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸。分温三服。

人参汤方:

人参甘草干姜白术各三两

右四味,以水八升,煮取三升。温服一升,日三服。

【注释】

〔1〕胸痹心中痞……胁下逆抢心:此是以心中痞闷为主症的胸痹病。虽无心痛,但病情比心痛更重。气结在胸,胸中痞塞。气逆从胁下撞心。此有虚实两种不同的表现,虚证除痞闷、胸满、气逆外,尚有面色白、手足冷、出冷汗、脉微细等症,是中阳虚脱,阴寒内结所致。《医宗金鉴》:“心中即心下也。胸痹病,心下痞气,闷而不通者,虚也。若不在心下而气结在胸,胸满连胁下,气逆撞心者,实也。”留,徐本作“气”。原文即为“心中痞气,气结在胸”。

〔2〕枳实薤白桂枝汤:本方即栝蒌薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝组成。有通阳散结、降逆除满的作用,用于治疗以痞闷为主症的胸痹病的实证。

〔3〕人参汤:方中药物组成同理中汤(丸),参见《伤寒论》396条。本方有温中补气、助阳逐阴的功效。用于治疗以痞闷为主症的胸痹病的虚证。

〔4〕本条论述胸痹病以痞闷为主症的虚实不同的证治。

〔5〕栝蒌:徐本下有“实”字,当是。

【译文】

胸痹病,心中痞闷,气结在胸,胸满,气逆从胁下上冲心(这是痰饮壅塞,气滞不通引起的实证),当用通阳为主的枳实薤白桂枝汤治疗。若见(面色白,四肢冷,出冷汗,脉微细等)虚证,当用补气为主的人参汤治疗。

枳实薤白桂枝汤方:

枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌实一枚,捣碎

以上五味药,用五升水,先煮枳实、厚朴,煮到二升,去掉药渣,放入其余药,再煮沸数次。分三次温服。

人参汤方:

人参甘草干姜白术各三两

以上四味药,用八升水同煮,煮到三升。每次温服一升,每日三次。

[06]胸痹,胸中气塞,短气〔1〕,茯苓杏仁甘草汤〔2〕主之;橘枳姜汤〔3〕亦主之。〔4〕

茯苓杏仁甘草汤方:

茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两

右三味,以水一斗,煮取五升。温服一升,日三服。不差,更服。

橘枳姜汤方:

橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤

右三味,以水五升,煮取二升。分温再服。《肘后》、《千金》云:治胸痹,胸中福福如满〔5〕,噎塞习习如痒,喉中涩唾燥沫〔6〕。

【注释】

〔1〕胸痹,胸中气塞,短气:此为胸痹病缓解期的证候。若以气塞(胸中闷气)为主,则偏重气滞;若以短气(呼吸短促)为主,则偏重饮邪。

〔2〕茯苓杏仁甘草汤:本方作用重在化饮行水。《医宗金鉴》:“水盛气者则息促,主以茯苓杏仁甘草汤以利其水,水利则气顺矣。”

〔3〕橘枳姜汤:本方作用重在降逆行气。《医宗金鉴》:“气盛水者则痞塞,主以橘皮枳实生姜汤以开其气,气开则痹通矣。”橘枳姜汤方,徐本作“橘皮枳实生姜汤方”。

〔4〕本条论述胸痹病缓解期的两种治法。

〔5〕胸中福福如满:形容胸满之甚。福福,徐本、赵本皆作“愊(bī)愊”,《千金要方》作“幅幅(fú)”。

〔6〕噎塞习习如痒,喉中涩唾燥沫:形容喉中有干燥的唾沫,似有噎塞的感觉。涩唾燥沫,徐本作“涩燥唾沫”。

【译文】

胸痹病,胸中闷气,呼吸短促,可用茯苓杏仁甘草汤治疗;亦可用橘枳姜汤治疗。

茯苓杏仁甘草汤方:

茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两

以上三味药,用一斗水同煮,煮到五升。每次温服一升,每日三次。病未愈,再继续服。

橘枳姜汤方:

橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤

以上三味药,用五升水同煮,煮到二升。分两次温服。《肘后方》、《千金要方》说:可治疗胸痹病、胸膈满闷、咽中似有唾沫梗塞之症。

[07]胸痹缓急〔1〕者,薏苡仁附子散〔2〕主之〔3〕。

薏苡附子散方:

薏苡仁十五两 大附子十枚,炮

右二味,杵为散。服方寸匕,日三服。

【注释】

〔1〕胸痹缓急:此指胸痹的急证。即胸痹急剧发作时。有心痛、短气、喘息等症。由于阴寒之邪壅塞上焦,胸阳痹阻所致。《金匮玉函经二注》:“胸痹缓急者,痹之急证也。”

〔2〕薏苡仁附子散:本方有温中散寒、缓急止痛的作用。俞本作“用后方”、徐本作“薏苡人附子散”,赵本作“薏苡附子散”。

〔3〕本条论述胸痹病急剧发作时的治法。

【译文】

胸痹病,急剧发作(当有心痛,短气喘息之症),可用薏苡附子散治疗。

薏苡附子散方:

薏苡仁十五两 大附子十枚,炮

以上二味药,研为细末。每次服一方寸匕,每日服三次。

[08]心中痞,诸逆〔1〕心悬痛〔2〕,桂枝生姜枳实汤〔3〕主之。〔4〕桂姜枳实汤方〔5〕:

桂枝 生姜各三两 枳实五枚

右三味,以水六升,煮取三升。分温三服。

【注释】

〔1〕心中痞,诸逆:此为胸痹病的轻证。心中痞,即胸痹。诸逆,如胁下逆抢心之类。《金匮要略浅注补正》:“痹与痞,轻重不同耳。痞言其塞,痹言其闭。”《金匮要略精义》:“此胸痹之轻证,或有带喘者,前章闭血气,此章闭水气,故致短气也。”

〔2〕悬痛:即牵痛。《金匮玉函要略述义》:“悬牵音义相同,悬痛谓牵急而痛。”

〔3〕桂枝生姜枳实汤:本方有通阳降逆、消痞散饮的功效。

〔4〕本条论述胸痹病轻证的治法。

〔5〕桂姜枳实汤方:徐本作“桂枝生姜枳实汤方”,赵本作“桂枝枳实汤方”。

【译文】

心中痞闷,各种气逆之证,心下牵急疼痛,可用桂枝生姜枳实汤治疗。

桂姜枳实汤方:

桂枝 生姜各三两 枳实五枚

以上三味药,用六升水同煮,煮到三升。分三次温服。

[09]心痛彻背,背痛彻心〔1〕。乌头赤石脂丸〔2〕主之。〔3〕

赤石脂丸方:

蜀椒一两,一法二分 乌头一分,炮 附子半两,炮,一法一分 干姜一两,一法一分 赤石脂一两,一法二分

右五味,末之,蜜丸,如梧〔4〕子大。先食服一丸,日三服。

不知,稍加服。

【注释】

〔1〕心痛彻背,背痛彻心:此为胸痹的重证。指胸背互相牵引疼痛,疼痛剧烈,连连痛而不休,此因阴寒之邪痼结不散所致。类似今之心绞痛。

〔2〕乌头赤石脂丸:本方以乌头与附子同用,并合蜀椒、干姜四味,均为大辛大热之品,有温阳逐阴、祛寒止痛的作用。

〔3〕本条论述胸痹病重证的治法。

〔4〕梧:赵本作“桐”。

【译文】

(胸痹病)剧烈心痛,贯通至背部,背痛又牵连心痛(可兼有冷汗出,手足冷等症)。当以乌头赤石脂丸主治。

赤石脂丸方:

蜀椒一两,一法二分 乌头一分,炮 附子半两,炮,一法一分 干姜一两,一法一分 赤石脂一两,一法二分

以上五味药,研末,用蜂蜜制成丸药,如梧桐子大小。每次饭前服一丸,每日服三次。若不见效,渐渐增加药量。

九痛丸〔1〕,治九种心痛〔2〕。

附子三两,炮 生狼牙〔3〕一两,炙香 巴豆一两,去皮心,熬,研如脂 人参 干姜 吴茱萸〔4〕各一两

右六味,末之,炼蜜丸如梧〔5〕子大。酒下。强人初服三丸,日三服;弱者二丸。兼治卒中恶〔6〕,腹胀痛,口不能言。又治连年积冷,流注心胸痛〔7〕,并冷肿〔8〕上气,落马坠车血疾〔9〕等皆主之。忌口如常法。

【注释】

〔1〕九痛丸:本方为九种心痛的通治方。凡积冷、结气、虫注、痰饮、瘀血等引起的心腹痛,皆可通治。本方有祛寒散结、杀虫温通的功效。《金匮讲义》:“此丸统治诸痛,妙在温散破坚,不伤元气,初起不论寒热,均可用之无疑。……惟九痛丸中巴豆大毒,虽有人参,今人畏不敢用。观其服法,颇为审慎,实无损害。”

〔2〕九种心痛:《千金要方·心腹痛》分为:“一虫心痛,二注心痛,三风心痛,四悸心痛,五食心痛,六饮心痛,七冷心痛,八热心痛,九去来心痛。”《外台秘要·心痛方》也有记载,惟“三风心痛”易为“气心痛”。本条论述九种心痛的治法。

〔3〕生狼牙:即狼牙草,又名龙芽草。为蔷薇科植物龙芽草(仙鹤草)的地上部分。有止血、杀虫的作用。

〔4〕吴茱萸:又名食茱萸。为芸香科植物吴茱萸的未成熟果实。有温中止痛的功效。

〔5〕梧:赵本作“桐”。

〔6〕中恶:感受外邪而突发的病证。

〔7〕流注心胸痛:从一处转移至另一处的心胸痛。

〔8〕肿:徐本作“冲”。

〔9〕落马坠车血疾:指从马背上跌落及从车上坠落引起的瘀血证。

【译文】

九痛丸,可治疗九种心痛。

附子三两,炮 生狼牙一两,炙香 巴豆一两,去皮心,熬,研去脂人参 干姜 吴茱萸各一两

将以上六味药,研末,与熬过的蜂蜜混合,制成丸药,如梧桐子大小。用酒吞服。体质强盛的人,每次从服三丸开始,每日三次;瘦弱的人,每次服二丸。本方兼治突然发生的心腹胀痛,说不清什么原因。还可治多年积冷引起的游走不定的心腹痛,并有咳逆上气、浮肿等症,甚至从马背、车上跌仆引起外伤的瘀血证,也可治疗。

饮食忌口照一般常规。